Toute la bonne société chirurgicale française répète avec fierté que c’est au siège de Damvilliers en 1552 que le grand Ambroise Paré pratiqua la première ligature d’une artère au cours d’une amputation, afin d’éviter l’hémorragie massive au moment de la section de l’artère fémorale. Bonne pratique en effet et assez logique, bien digne du pays de Descartes et du pragmatisme du fameux barbier-chirurgien de la Renaissance.
Mais, au fait, comment faisait-on une amputation avant Ambroise ?
Avant même d’affuter les couteaux et de sortir les scies de leur boîte, on commençait par faire rougir les tisonniers dans les charbons ardents des brûlots. Ils allaient servir en effet à cautériser la plaie. Cautériser… Pour le coup c’était bien le cautère qui allait fabriquer la jambe de bois ! Car le mot cautère est bien suave pour désigner une pratique assez barbare. À l’époque, on coupait en effet le membre et l’on sciait l’os après avoir posé un garrot à la racine du membre puis l’on brulait au fer ardant toutes les chairs du moignon jusqu’à en faire du… charbon. Ce charbon en brûlant les extrémités des veines et des artères réalisait également l’hémostase et empêchait de saigner. Toute proportion gardée, ce n’est pas autre chose que ce que font aujourd’hui (plus délicatement tout de même) les modernes bistouris électriques… Évidemment sans anesthésie, la manœuvre était quelque peu douloureuse, pour ne pas dire insupportable ! Mais dans l’air du temps, elle avait la vertu de débarrasser par le feu les miasmes infernaux de la pourriture.
Pourtant cette technique, dont on peut louer l’efficacité et le caractère martial, cachait un talon d’Achille. Un de ses risques majeurs était la chute secondaire de l’eschare, quand après quelques jours, l’inflammation, et pour tout dire l’infection locale ayant fait leur travail, ces tissus calcinés se fragilisaient et sous l’effet de la pression sanguine il pouvait se produire la chute du bouchon qui contrôlait le flux sanguin. C’était alors que le sang artériel jaillissait brutalement sans crier gare, entraînant la mort du soldat en quelques saccades seulement.
Toutefois, celui qui a déjà vu une fémorale coupée au niveau de l’aine a du mal à croire qu’on puisse interrompre le flot jaillissant avec un cautère surtout chez un sujet jeune et en bonne santé. On a également du mal à croire qu’il ait fallu attendre le XVIe siècle, le siège de Damvillers et le génie (indiscutable) de Maître Ambroise pour que l’idée de la ligature d’une artère saignant en saccades ne franchisse pas les méninges des chirurgiens de l’Antiquité, qui n’étaient quand même pas tous des demeurés.
À l’époque de notre histoire, Ambroise Paré était le barbier attaché aux basques du Comte de Rohan et revenait avec l’armée du Roi Henri II du “camp d’Allemagne”. On s’était au passage arrêté à Damvillers, place sans grande importance, qu’on soumit au pilonnage de l’artillerie. Cependant, erreur de ceux qui se sentaient les plus forts sans doute : les tentes des assiégeants avaient été installées trop près des murs, si bien que tiré des remparts, un boulet de couleuvrine perça la tente de Rohan et arracha la jambe d’un gentilhomme de sa suite qui s’y reposait. L’amputation nécessaire « fut faite, sans appliquer les fers ardents » précisa Paré, lorsqu’il publia son livre quelques années plus tard. Une petite phrase toute simple pour indiquer un fait capital dans l’histoire de la chirurgie ! On raconte même, que n’ayant pas de fil sous la main, il prit quelques crins de la queue du cheval de l’ambulance pour faire sa ligature. Et que ceci expliquerait pourquoi les fils chirurgicaux s’appellent encore des crins… On ne prête sans doute qu’aux riches !
Mais le chirurgien moderne ne peut qu’être surpris quand il décrit sa méthode [1] : « Lors de l’amputation du membre, il est nécessaire que quelque quantité de sang s’écoule, à la fin qu’à la partie deschargée y surviennent moins d’accidens, et selon la plénitude et force du malade. Le sang escoulé en quantité suffisante il faut promptement lier les grosses veines et artères si ferme qu’elles ne fluent plus. Ce qui se fera en prenant lesdits vaisseaux auec tels instruments, nommés Becs de corbin … De ces instrumens faut pinser lesdits vaisseaux (qui pource que qu’il y a danger de prendre avec eux quelque portion de la chair des muscles ou autres parties … Ainsi tirés, on les doit bien lier auec un fil qui soit en double » [2].
Si la ligature de l’artère y est correctement décrite, y compris le détail de mettre deux fils par sécurité, on ne peut que s’étonner qu’un pragmatique comme Paré reprenne à son compte les hérésies de la vieille saignée galénique. Au prétexte qu’il faudrait laisser le sang s’écouler d’abord, afin d’obtenir un saignement moins abondant ensuite et qu’ainsi l’hémostase serait facilitée. On comprend pourquoi, ainsi saignés à blanc, un certain nombre de ses blessés ne s’en remettaient pas. Mais c’est un fait acquis : les idées que des générations se sont transmises ont la vie longue. Maître Ambroise, tout original qu’il est, n’échappe pas à la règle. Et peut tout au cours de sa vie associer, sans broncher, les idées les plus pratiques et les plus originales et ressasser (sans doute pour faire lui aussi le savant !) les vieux poncifs issus des théories antiques qui cherchent des explications à ce qui ne peut pas être compris.
Alors, Paré inventeur de la ligature artérielle ? Reconnaissons qu’il ne réclame aucune primauté et ne fait que décrire ce qu’il a fait avec une certaine bonhomie. Si l’on cherche un peu on s’aperçoit que presque tous les chirurgiens qui l’ont précédé parlent de la ligature d’artères comme d’une technique indiscutée. Les chrétiens, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville et Roger de Salerne, ligaturent ; Avicenne pour les arabes, également et même Moïse Maimonide pour les juifs est partisans de la suture artérielle. Quant au grand Galien lui-même, tout fait penser qu’il connaissait la ligature artérielle. D’ailleurs n’oublions pas qu’il avait été le chirurgien de l’école de gladiateurs de Pergame et qu’on l’imagine mal ne pas penser à la ficelle devant ces plaies artérielles d’où le sang s’échappe au rythme des battements cardiaques.
Donc, Paré n’a pas inventé la ligature des artères. Tout au plus s’en est-il fait le chantre. Mais au moins, a-t-il été suivi ?
Que nenni !
Au XVIIIe siècle, le chirurgien Jean-Louis Petit, de grande renommée pourtant, y était encore hostile. Même Percy, le chirurgien de la Grande Armée, qui améliora la technique des amputations avec son fameux rétracteur, restait toujours fidèle aux bienfaits du cautère.
Alors dans cette histoire, pourquoi Paré ?
Il faut dire que le personnage de Paré est séduisant et qu’il fait bien au fronton de nos hôpitaux modernes comme “père de la chirurgie française”. Parti de rien, simple barbier, il devint chirurgien de quatre rois de France et damna le pion à la faculté dans ses ouvrages écrit en français, lui qui ignorait le latin ! Peut-être un peu protestant sur les bords, ergotant tous les livres de ses ainés et de ses pairs, ne respectant que la bible, le personnage plaît naturellement par son côté râleur, frondeur avec son franc-parler. Tellement français jusque dans son arrogance. On lui prête cette réponse au Roi qu’il devait opérer et qui lui demandait de le soigner avec plus d’attention que les gueux qu’il soignait habituellement :
« C’est impossible, Sire !
– Mais comment, Ambroise, je suis ton Roi !
– Oui Sire mais c’est impossible, je soigne mes gueux comme des rois ! »
Esprit qui laisse percer son Voltaire ou son Rousseau et leurs accents révolutionnaires. Il y a de la révolution bourgeoise dans ce Paré là ! Il fallait associer son nom à un progrès décisif. Ainsi fut-il fait ! Et c’est très bien ainsi, on a toujours besoin de héros nationaux, même s’il faut les aider un peu parfois !
1. Charles Dubost, fondateur de la chirurgie cardiaque en France disait toujours : « quand la vie du malade tient à un fil, on en met deux ! »
2. On comprend encore plus mal que certains comme Erasistrate pensent que les artères véhiculent de l’air.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.
Bibliographie
1. Paré A. – Œuvres complètes. Malgaigne, Slatkine, Genève, 1970.
2. J Wyplosz : Ambroise Paré a-t-il fait la première ligature artérielle ? Rev Prat 2001 ; 51 : 240-3.