Antalgie et insuffisance hépatique : la quadrature du cercle ?

Le point sur cette impossible association

Le foie est quantitativement et qualitativement l’organe le plus important pour la vie du médicament administré. En effet, nonobstant son intervention active à tous les niveaux de la chaîne thérapeutique (absorption, fonctionnalisation ou réactions de phase I, conjugaison ou réactions de phase II, excrétion), il interfère avec les autres émonctoires (notamment le rein) et dans des processus physiologiques essentiels à l’homéostasie comme la coagulation. On ne s’étonnera pas des effets de l’insuffisance hépatocellulaire, pas plus que de l’appréhension légitime des soignants face à cette pathologie et aux traitements qui doivent associer efficacité thérapeutique et innocuité vis-à-vis d’un organe fragile.

Ce problème est prégnant en thérapeutique antalgique, d’autant plus que la littérature à ce sujet est assez pauvre alors que ces patients, quelle que soit l’étiologie de leur douleur ou de leur ­hépatopathie, nécessitent une prise en charge antalgique au même titre que les autres.

Si l’excès d’alcool vient largement en tête des étiologies de l’insuffisance hépatique, il ne faut pas oublier le rôle des conduites addictives, du VIH et des pathologies cancéreuses. Or tous ces facteurs peuvent, consciemment ou non, se révéler sinon un frein, tout au moins une entrave à une prise en charge précoce et adaptée chez des patients, pas forcément aussi observants qu’on pourrait souhaiter. Il importe donc de fournir aux praticiens confrontés à la douleur liée ou non à l’atteinte hépatique des pistes de traitement adaptées en fonction de la pathologie, du patient et du médicament.

La prise en charge de la douleur chez le patient cirrhotique

L’article très complet de l’équipe de Matthew Klinge nous apprend que la douleur est retrouvée chez 82 % des patients souffrant d’une cirrhose et que cette douleur est chronique chez la moitié d’entre eux. Il existe un net manque d’évaluation, le praticien étant focalisé sur d’autres problèmes concomitants. La douleur est abdominale en premier lieu (douleur d’ascite, de distension hépatique ou de splénomégalie), mais elle peut se généraliser, avec un tableau proche de troubles de la perception de la douleur (fibromyalgie) due à un état pro-inflammatoire chez ces patients. L’article fait l’état des lieux de la littérature sur les différentes approches qui ont fait leur preuve : traitement physique, approche comportementale, technique procédurale et pharmacologique (Fig. 1).