D’après le cas clinique du Pr Roca (Rouen) aux JASFGG 2023.
Prérequis
En cas de suspicion d’une hypertension artérielle (HTA) chez le sujet âgé, il faut éviter l’initiation du traitement antihypertenseur sur la constatation d’une seule mesure élevée, sauf cas particulier (attente d’organe cible évidente ou HTA grade III).
Le délai entre les mesures est inversement proportionnel à la sévérité de l’HTA allant de quelques jours à quelques mois.
Il est rappelé l’intérêt de l’automesure (non applicable en cas de troubles cognitifs) ou de la MAPA (monitoring ambulatoire de pression artérielle). La MAPA est utile pour le dépistage de l’HTA masquée ou l’HTA de blouse blanche, si la pression artérielle en consultation est très variable ou en cas de pression artérielle systolique (PAS) en ambulatoire normale haute (PAS entre 130 et 139 mmHg).
Il faut bien distinguer les seuils de traitement et les objectifs tensionnels pour un patient donné (Tab. 1). Les seuils du traitement permettent d’initier le traitement en fonction des chiffres tensionnels constatés en consultation, en automesures ou à la MAPA.
Pour les patients âgés de 65 à 79 ans, il est recommandé d’initier le traitement dès la PAS supérieure ou égale à 140 mmHg.
Pour des patients âgés de 80 ans et plus, il faut considérer le traitement à partir de PAS supérieure ou égale à 160 mmHg, pour des patients âgés de 80 ans et plus, mais en très bon état général, le seuil de traitement peut être abaissé à 140 mmHg.
Pour les patients âgés de 80 ans et plus, fragiles, les experts recommandent d’individualiser le seuil de traitement, mais aussi les objectifs tensionnels.
En cas d’initiation du traitement, il faut tenir compte des comorbidités, de l’observance, de la polymédication, mais aussi de la pharmacocinétique de médicaments.
Les bénéfices du traitement anti-HTA après 80 ans sont démontrés avec diminution de 35 % des AVC, 27 % des événements cardiovasculaires, 50 % d’insuffisance cardiaque, mais aussi diminution de 14 % de mortalité toute cause [1].
Initiation des traitements chez un patient âgé hypertendu
D’après les dernières recommandations de 2023 de la Société européenne d’hypertension artérielle, l’âge n’est pas un critère d’abstention thérapeutique en cas de découverte d’une hypertension artérielle.
Il est recommandé :
– d’initier le traitement anti-HTA par l’association inhibiteurs de l’enzyme de conversion/antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (IEC/ARA2) avec un calcium bloqueur ou un diurétique ;
– en cas de contrôle tensionnel insuffisant, proposer une trithérapie associant un IEC/ARA2, un calcium bloqueur et un diurétique ;
– chez le patient âgé de plus de 80 ans ou fragile, initier le traitement en monothérapie avec une dose initiale et une titration progressive (Fig. 1).
Déprescription des traitements chez un patient âgé hypertendu
Pour la déprescription des traitements antihypertenseurs, il est proposé plusieurs étapes (Fig. 2) :
– identifier les patients présentant plusieurs comorbidités et un déclin fonctionnel important, c’est-à-dire les personnes à risque d’effets indésirables médicamenteux et ayant une pression artérielle basse ;
– vérifier la tension artérielle ;
– identifier les médicaments candidats à la déprescription ;
– arrêter les médicaments à des intervalles de 4 semaines ;
– surveiller la tension artérielle et vérifier les événements indésirables.
Allègement du traitement
En l’absence de contre-indication formelle et en cas de nécessité d’alléger le traitement hypertenseur, on peut proposer l’ordre suivant de la prescription :
– diurétiques de l’anse, anti-aldostérone, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs périphériques, alpha-bloquants ;
– bêtabloquants ;
– diurétiques thiazidiques et apparentés ;
– IEC/ARA2 ;
– calcium bloqueurs.
Il est proposé d’arrêter un seul traitement toutes les 4 semaines et de prévoir une réduction graduée des bêtabloquants pour éviter un rebond adrénergique.
En l’absence d’études sur les effets à long terme de la déprescription d’antihypertenseurs, cette démarche ne devrait pas être systématique. Elle peut être proposée en cas d’événements indésirables spécifiques ou à la suite de discussions entre les médecins et les patients sur les avantages et les inconvénients du traitement.
L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.
Bibliographie
1. Hernandorena I, Bailly H, Piccoli M et al. Hypertension in the elderly. Presse Med 2019 ; 48 : 127-33.
2. Mancia G, Kreutz R, Brunström M et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023 ; 41 : 1874-2071.
3. Sheppard JP, Benetos A, McManus RJ. Antihypertensive deprescribing in older adults: a practical guide. Curr Hypertens Rep 2022 ; 24 : 571-80.