Comment titrer les médicaments chez le patient âgé fragile insuffisant cardiaque ?

La prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) augmente avec l’âge, de 15 à 20 % chez les personnes âgées de ≥ 80 ans [1].
Ces patients sont souvent polymédiqués et susceptibles de développer des effets médicamenteux indésirables. Ils présentent des facteurs pronostiques défavorables, tels qu’une insuffisance rénale, un risque de chutes et une malnutrition. De plus, la fragilité est fréquente chez les personnes âgées souffrant d’IC (45 %) [2] et augmente le risque de mortalité et d’hospitalisation.

Recommandations

Les recommandations internationales en vigueur préconisent l’utilisation d’une combinaison de quatre classes thérapeutiques chez les patients atteints d’IC à fraction d’éjection réduite (HFrEF) [3]. Il s’agit de certains bêtabloquants (BB), des inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNi) ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), des antagonistes des récepteurs ­minéralocorticoïdes (ARM) et des inhibiteurs du co-transporteur 2 sodium-glucose (iSGLT2). En l’absence de schéma thérapeutique de titration de ces quatre classes thérapeutiques, de nombreux patients atteints d’HFrEF ne reçoivent pas de traitement optimisé.
Pour les patients fragiles, la titration du traitement doit être plus progressive que celle proposée dans le cadre général. Un groupe d’experts a proposé un algorithme pragmatique d’optimisation thérapeutique chez le patient âgé IC HFrEF [4].
Le premier objectif de ce consensus d’expert est de s’assurer que les quatre classes thérapeutiques recommandées sont initiées le plus tôt possible afin d’établir un traitement efficace, même à faible dose. Le deuxième objectif est de proposer des intervalles entre l’introduction des différents médicaments et entre les différentes étapes de titration aussi courtes que possible.
Cet algorithme devrait permettre d’atteindre une optimisation thérapeutique dans les 2 mois chez la plupart des patients souffrant d’HFrEF.

Algorithme d’initiation et d’optimisation du traitement d’HFrEF (Fig. 1)

• Toutes les classes thérapeutiques doivent être initiées à 1/4 de la dose maximale, à l’exception des iSGLT2, qui peuvent être initiés à la dose maximale d’emblée.
• L’intervalle de 1 à 2 semaines est souhaitable entre l’augmentation de la dose par paliers de 1/4 de dose et l’ajout d’une nouvelle classe thérapeutique.
• La dose finale de tous les médicaments sera le plus souvent inférieure aux cibles habituelles de ces traitements, à l’exception des iSGLT2. Néanmoins, il faut proposer une dose maximale bien tolérée pour chaque classe thérapeutique.
• Chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) est compris entre 30 et 40 ml/min/1,73 m², la fonction rénale et l’ionogramme doivent être surveillés régulièrement.
• Les ARNi sont à privilégier aux IEC, ce médicament permettra d’optimiser le traitement plus rapidement. Cependant, les IEC peuvent être utilisés comme alternative, notamment si les ARNi sont contre-indiqués. À noter qu’une dose de 1/4 de l’ARNi (sacubitril/valsartan) correspond à 24/26 mg et une demi-dose à 49/51 mg.