Conduite à tenir devant une hémorragie digestive basse du patient âgé

Une patiente de 88 ans est admise pour des rectorragies.
Elle a pour antécédent un accident ischémique transitoire en 2015. Elle a comme comorbidités une hypothyroïdie, une hypertension artérielle, une polynévrite axonale longueur dépendante des membres inférieurs idiopathique et une thrombocytémie essentielle.
Elle est veuve et, en raison de difficultés
à la marche, vit en Ehpad depuis 6 mois.
Le traitement de la patiente comprend :
– bromazépam 6 mg : 1/4 comprimé à 18 h
– complément nutritionnel oral 2 x/j
– hydroxyurée 500 mg : 1 gélule matin 1 jour sur 2
– lactulose 10 g/15 ml : 1 sachet matin
– L-thyroxine 75 µg : 1 comprimé matin
– pantoprazole 40 mg : 1 comprimé à 18 h
– paracétamol 1  000 mg : 1 sachet si EVA > 3

À l’admission, la tension est à 11/8, le pouls à 90 batt/min et la SaO2 à 96 % en air. L’abdomen est souple et indolore. Le toucher rectal retrouve des selles et des traces de sang rouge.

Quels éléments sont associés à un mauvais pronostic de l’hémorragie digestive ?

A/ Une hémoglobine < 10 g
B/ Une hypotension orthostatique
C/ Des signes cutanés de cirrhose
D/ Une tachycardie
E/ Des troubles de la vigilance
Réponses : A, B, D et E

Des stigmates évocateurs de cirrhose au niveau cutané font craindre une hémorragie digestive haute (rupture de varices œsophagiennes) plus à risque de choc hémorragique que les hémorragies digestives basses. En cas d’hémorragie importante peuvent apparaître des signes d’instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension). L’hypotension orthostatique (chute de 20 mmHg de systolique ou augmentation de 30 bpm de la fréquence cardiaque) dans un contexte hémorragique correspond à une perte volumique d’environ 600 ml. En cas de choc peuvent apparaître des défaillances d’organes et des troubles de la vigilance ou une confusion. La persistance du saignement après l’admission est aussi un facteur de mauvais pronostic.
Au plan biologique, la présence d’une anémie est un facteur de mauvais pronostic, ainsi qu’une élévation de la créatinine dans une moindre mesure.