Création d’un parcours de soins : insuffisance cardiaque de la personne âgée en cardiogériatrie

Contexte

L’insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie chronique fréquente chez la personne âgée. L’âge moyen des patients hospitalisés est de 78 ans [1]. Le taux de réhospitalisation pour IC est élevé, en particulier dans les premiers mois qui suivent une hospitalisation initiale. En France, 20 à 30 % des patients sont réhospitalisés dans les 30 jours à la suite d’une sortie d’hospitalisation, chiffre qui atteint 50 % à 6 mois. Les taux de ces événements varient en fonction des études et des populations, mais soulignent l’importance d’améliorer le suivi à la suite d’une hospitalisation et la gestion des facteurs de risque dans cette population [2]. Afin de limiter le risque d’événements, une prise en charge pluridisciplinaire et ­pluriprofessionnelle est nécessaire pour optimiser le parcours de soins de la personne âgée souffrant d’IC. L’avènement des services de cardiogériatrie est essentiel afin de prendre en charge ces patients. Cette double casquette du cardiogériatre, à la fois spécialiste en gériatrie et en cardiologie, maniant les subtilités des prises en charge cardiologiques, associées à la pratique de l’échocardiographie et la connaissance des fragilités de la personne âgée, est nécessaire [3]. À noter que le cardiogériatre ne se substitue pas au cardiologue, mais il offre une expertise médicale supplémentaire et complémentaire à la vue des problématiques démographiques médicales actuelles. Le cardiogériatre travaille conjointement avec le cardiologue. La mise en place de lits de cardiogériatrie permettrait d’optimiser les prises en charge de cette population.

L’exemple du parcours cardiogériatrique à La Porte Verte

En janvier 2023, l’hôpital La Porte Verte à Versailles a ouvert un service de cardiogériatrie qui a pour vocation de prendre en charge ces patients âgés souffrant d’IC. L’unité de cardiogériatrie comprend 26 lits de court séjour, un hôpital de jour pour titration des traitements de l’IC et d’accompagnement thérapeutique ainsi qu’une activité de consultations et de télésurveillance de l’IC. Ce service est composé de trois médecins cardiogériatres seniors formés à l’échocardiographie, d’un docteur junior, et d’une infirmière coordinatrice. Un tiers des patients sont recrutés à partir des différents services de cardiologie ou d’USIC partenaires, un autre tiers à partir des Services d’accueil des urgences (SAU), et le reste par admission directe de la ville, adressés par des praticiens.
Le service prend en charge des pathologies cardiaques, comme des décompensations cardiaques, des infarctus, des troubles du rythme, associées à des problématiques gériatriques (infections, insuffisance rénale, chutes, confusion, anémie…). La gestion des diurétiques à haute dose, la titration, l’évaluation des valvulopathies, les troubles du rythme et l’évaluation cardiogériatrique avant cardiologie interventionnelle font partie des spécificités de ce service.

Outre la prise en charge classique du patient âgé insuffisant cardiaque au cours de l’hospitalisation, les médecins vont évaluer le patient afin de mettre en place un parcours de soins adapté et individualisé en fonction de ses besoins (Fig. 1).

Outils de suivi en sortie d’hospitalisation

Il existe une multitude d’outils disponibles sur le territoire, qui sont cependant trop peu utilisés en sortie d’hospitalisation, ce qui est une perte de chance pour les patients IC. La mise en place d’une « fiche parcours » à remplir à l’entrée d’hospitalisation permet d’anticiper le projet à la sortie, de systématiser l’utilisation des outils, et ainsi de limiter le risque d’événements liés à la pathologie en sortie d’hospitalisation. Au-delà de l’intérêt individuel de chaque outil, le parcours dans son ensemble permet de multiplier les interventions et donc le suivi du patient, notamment dans une période de soin transitionnel où le patient est le plus à risque de redécompenser.

 

Le Programme de retour à domicile après une insuffisance cardiaque (PRADO IC) [4]

Le PRADO IC est un dispositif de soin transitionnel mis en place en France par l’Assurance maladie en 2014. Il vise à faciliter la transition des patients souffrant d’IC après leur hospitalisation vers le domicile, pour tenter de réduire le risque de réhospitalisation et en améliorant leur suivi. Ce programme est gratuit, et permet d’assurer une continuité des soins après la sortie d’hospitalisation en mobilisant des professionnels de santé de proximité. En effet, le patient bénéficiant du PRADO IC rentre au domicile avec la programmation d’une consultation avec le médecin généraliste, le cardiologue et la visite d’une infirmière à domicile, qui va surveiller les signes d’IC, à une fréquence dépendant du NYHA du patient. L’objectif du programme est de prévenir les complications liées à la pathologie, de favoriser l’autonomie des patients vis-à-vis de la maladie, et de diminuer le risque de réhospitalisation, souvent élevé dans les mois qui suivent la sortie d’hospitalisation.
L’étude PRADOC [5], réalisée 10 ans après l’avènement du ­PRADO IC, ne retrouve pas de différence significative sur le nombre de réhospitalisations à 1 an pour insuffisance cardiaque, mais tout de même une tendance de réduction de la mortalité cardiovasculaire. Le délai du premier passage de l’infirmière était de 3 jours, de la consultation avec le médecin généraliste de ­­­­ 5­ jours [3-8], de la consultation avec le cardiologue de 39 jours [28-58].
Tous les patients insuffisants cardiaques hospitalisés dans le service de cardiogériatrie à La Porte Verte, qui rentrent au domicile, bénéficient du PRADO IC.

 

Hôpital de jour Fragilité

La mise en place d’une évaluation gériatrique complète chez les patients âgés atteints de cardio-
pathies semble le moyen de prévenir les réhospitalisations et les décès liés à la fragilité des patients (iatrogénie, cognition, nutrition, troubles sensoriels, incontinence urinaire, autonomie, mobilité, force musculaire) et leur pathologie cardiaque (IC, arythmie, valvulopathie…). Elle permettrait ainsi d’identifier et de traiter les potentiels facteurs de réhospitalisation.
L’hôpital de jour Fragilité, organisé à l’hôpital La Porte Verte, a pour objectif de dépister et de prendre en charge les fragilités de la personne âgée à l’aide d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS) [6] : comorbidités et iatrogénie, autonomie, cognition, nutrition, troubles sensoriels, incontinence urinaire, mobilité, force musculaire… Elle est articulée autour de deux séances comprenant quatre interventions par séance (médecin, IDE, IPA, diététicienne, neuro-
psychologue, kinésithérapeute). Une réunion de synthèse entre les différents intervenants est organisée à l’issue des séances. En fonction de la fragilité la plus importante, l’hôpital de jour aura une orientation majeure (troubles cognitifs, chute). Un plan personnalisé de soins sera alors proposé au patient. L’hôpital de jour Fragilité permet également de réaliser une évaluation gériatrique aux patients adressés par les cardiologues avant une intervention. À l’issu de l’évaluation, le cardiogériatre donnera son avis au cardiologue quant à la réalisation de l’intervention.
Les patients hospitalisés dans le service de cardiogériatrie reçoivent, en plus de la prise en charge cardiologique, une évaluation gériatrique globale qui reste néanmoins limitée par l’épisode aigu. La majorité des patients bénéficient, quelque temps après l’hospitalisation, d’un hôpital de jour Fragilité afin de réaliser une évaluation plus précise. Cela permet également de revoir les patients à distance de l’hospitalisation et de s’assurer que le retour au domicile s’est correctement passé. En cas d’anomalie cardiaque ou de nécessité de réajustement des traitements, le médecin de l’hôpital de jour a la possibilité d’appeler le cardiogériatre pour un avis ou une réévaluation.

Hôpital de jour cardiogériatrie

La titration médicamenteuse des traitements de fond est essentielle dans la prise en charge de l’IC cardiaque. Une titration rapide et intense de ces traitements est importante pour prévenir le risque de réhospitalisation et de décès. L’étude Strong-HF [7] montre qu’une titration rapide et intense des patients insuffisants cardiaques, y compris chez les personnes âgées, permet une diminution du risque de réhospitalisation, une diminution des symptômes, une amélioration de la qualité de vie et une diminution du risque de décès pour toute cause à 6 mois.
L’hôpital de jour cardiogériatrie de La Porte Verte est orienté vers la titration médicamenteuse des traitements de l’IC ainsi que l’accompagnement thérapeutique des patients et de leurs aidants. Il est composé de deux séances espacées de 15 jours.
La 1re séance est composée de l’intervention d’une infirmière pour l’accueil, la prise des constantes et la réalisation d’un ECG ; du médecin cardiogériatre pour la consultation médicale et la titration médicamenteuse ; de l’infirmière coordinatrice de cardiogériatrie en séance de groupe, pour l’éducation thérapeutique autour des généralités de la maladie, et de la conduite à tenir en cas de décompensation ; de la pharmacienne pour une séance collective traitant des traitements de l’insuffisance cardiaque.
La 2e séance est composée de l’intervention d’une infirmière pour l’accueil, la prise des constantes et la réalisation d’un ECG ; du médecin cardiogériatre pour la consultation médicale et la titration médicamenteuse ; de la pharmacienne pour une conciliation médicamenteuse individualisée ; de la diététicienne pour une séance collective.
Les patients hospitalisés dans le service de cardiogériatrie peuvent être orientés vers l’hôpital de jour cardiogériatrie, s’ils n’ont pas de troubles cognitifs trop importants et s’ils sont mobilisables, afin de pouvoir bénéficier des séances d’accompagnement thérapeutique.
Le dépistage de la carence martiale et sa recharge chez le patient insuffisant cardiaque sont entrés dans les recommandations concernant la prise en charge de la maladie [8]. L’hôpital de jour cardiogériatrie permet également de recharger les patients en fer IV.

Télésurveillance

La télésurveillance dans l’IC a montré une diminution des événements (réhospitalisations, mortalité). L’étude randomisée TIM-HF2 Study [9] a montré que la télésurveillance à domicile chez les patients atteints d’IC réduit significativement les hospitalisations et améliore la survie sans hospitalisation, avec une réduction de 30 % des hospitalisations pour IC cardiaque dans le groupe en télésurveillance par rapport au groupe en soins standard. L’étude Telemedical Remote ­Monitoring for Heart Failure (TELE-HF) [10] a montré que la télésurveillance, en combinaison avec un suivi médical, a permis une réduction des réhospitalisations pour IC bien que la mortalité globale n’ait pas été significativement affectée.
Il existe sur le marché différents moyens de télésurveillance dans l’IC. Le service de cardiogériatrie de La Porte Verte a choisi Satelia Cardio® [11] qui a démontré son efficacité dans la gestion en télésurveillance des patients souffrant d’IC, avec une valeur prédictive négative de 99,43 %.
Depuis le 28 janvier 2023, le service de cardiogériatrie de La Porte Verte a inclus plus de 589 patients en télésuivi et 357 patients sont en cours de suivi pour leur pathologie chronique. En répondant de façon bi-hebdomadaire à un questionnaire sur les signes EPOF et le poids du patient, des alertes sont générées au télésurveillant. En cas d’alerte orange ou rouge, le service appelle le patient afin de vérifier la décompensation cardiaque. Si la décompensation est véridique, une ordonnance de diurétiques avec des doses majorées lui est envoyée. Après quelques jours, le télésurveillant rappelle le patient pour vérifier l’amélioration des signes congestifs. Si le patient s’améliore, les diurétiques sont diminués. Si le patient s’aggrave et qu’il lui faut des diurétiques IV, alors une hospitalisation en admission directe dans le service sans passage par les urgences, lui est proposée.

Conclusion

L’avènement de services de cardiogériatrie spécialisés dans la prise en charge des pathologies cardiaques de la personne âgée a du sens devant l’évolution démographique. Cette double vision cardiologie/gériatrie permet d’optimiser la prise en charge de ces patients tant sur le plan médical qu’éthique.
Au-delà des innovations médicamenteuses et technologiques dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, c’est bien la multiplicité des interventions et des intervenants qui permettrait de réduire le risque d’événements liés aux décompensations de la pathologie. La mise en place d’un parcours de soins adapté à la personne âgée souffrant d’insuffisance cardiaque est essentielle dans ce contexte. L’utilisation systématique des outils existants sur le territoire permettrait d’anticiper et de réduire les décompensations. 

 

Exemple de fiche de parcours soin

 

 

Correspondance
remi.esser@lpv.univi.fr