Contexte

La prévalence du cancer du sein chez les patientes âgées de 70 ans et plus est en augmentation. Une surmortalité est observée, expliquée par un retard de diagnostic, mais aussi par la mise en route de traitements inadéquate (“sur-traitement” ou au contraire “sous-traitement”), une possible mauvaise observance des traitements anti-cancéreux, la coexistence de comorbidités, de fragilité et de dépendances qui vont interférer avec le pronostic global des patientes.
Pour adapter au mieux la décision thérapeutique à la typologie des patientes, la Société internationale de gériatrie recommande un dépistage des fragilités, une évaluation gériatrique standardisée et des interventions gériatriques couplées aux soins de support, garantissant une prise en charge globale pour optimiser la tolérance des traitements, les déterminants médico-psycho-sociaux de qualité de vie et la satisfaction des patientes [1].
Cette prise en charge globale, aux différentes étapes de la maladie, implique des interventions ­pluri- disciplinaires et multiprofessionnelles pour associer au traitement du cancer les adaptations nécessaires en cas de troubles cognitifs, la prise en charge d’une éventuelle dépression, d’une malnutrition, d’une perte de mobilité, tout comme l’optimisation du traitement de la douleur et des pathologies d’organes [2].
L’articulation de toutes ces interventions nécessaires reste un défi. Il s’est donc posé la question de construire un modèle de parcours de soins identifiant et articulant l’intervention des spécialistes du cancer, des gériatres et l’ensemble des professionnels impliqués dans les soins.

Élaboration des parcours

Un médecin gériatre du CHU de Nîmes est allé à la rencontre de différents professionnels du centre impliqués dans la prise en charge du cancer du sein pour construire, de manière concertée, un modèle de parcours adapté aux besoins et aux ressources des spécialistes du cancer du sein (chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes) et à celles proposées par la filière gériatrique et les structures de soins de support.
Outre l’analyse bénéfice/risque du traitement du cancer (notamment par l’intervention du pharmacien clinicien pour l’anticipation des effets indésirables et des interactions des traitements médicamenteux), les dimensions de la prise en charge globale incluaient l’optimisation du traitement des comorbidités et de la douleur, la nutrition, la mobilité, la cognition, le bien-être psychologique, la qualité de vie et l’anticipation de l’orientation en post-hospitalisation.
Nous présentons les schémas modélisant les parcours pour la chirurgie du sein (Fig. 1), la poly-chimiothérapie (Fig. 2 ), la radiothérapie et les monothérapies médicamenteuses (Fig. 3) : plusieurs composants de la filière gériatrique sont mobilisables : HDJ d’évaluation/d’intervention oncogériatrique, équipe mobile de gériatrie, HDJ ou SSR de pré-­habilitation, SSR de réadaptation.

 

 

 

 

 

• le moment et la nature de l’intervention des différents professionnels impliqués dans les dimensions de soin ont été précisés à cinq étapes clés du parcours :

1-Diagnostic et proposition thérapeutique
2-Préparation à la chirurgie/au traitement anti-cancéreux
3-Suivi immédiat (post-­opératoire/post-administration de médicaments)
4-Suivi post-chirurgie/post-cycle de traitement médicamenteux
5-Suivi post-traitement ;

• la coordination nécessaire avec le médecin généraliste est précisée.

À ce parcours est aussi adossé un annuaire qui identifie le nom et les coordonnées des différents professionnels ressources mobilisables à chaque étape (pour recourir facilement aux médecins référents de la filière oncologique, à l’infirmière de consultation d’annonce, aux médecins référents des différents éléments de la filière gériatrique, aux secrétariats gérant les prises de rendez-vous).

 

Conclusion

Ainsi, à l’échelon local, l’identification et l’articulation de l’intervention des professionnels impliqués dans la prise en charge globale permet, au profit du patient, une mutualisation des ressources mobilisables par chaque service pour proposer une prise en charge globale, coordonnée et suivie.