Le 32e congrès de la Société européenne d’hypertension (ESH) s’est tenu à Milan (Italie) du 23 au 26 juin 2023. Ce congrès a été marqué par la publication des nouvelles recommandations [1]. Elles complètent et actualisent les dernières recommandations sur la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) de 2018. Les experts insistent sur le fait que l’âge du patient ne doit pas être un obstacle pour initier ou poursuivre un traitement de l’hypertension artérielle.
Rappels
Objectifs de tension artérielle (TA) sous traitement
• Patients de 18 à 64 ans : TA < 130/80 mmHg (classe I, niveau de preuves A) en consultation.
• Patients de 64 à 79 ans : TA < 140/80 mmHg (I, A), TA < 130/80 mmHg (I, B) si bonne tolérance. Au cabinet, il est recommandé d’initier un traitement pharmacologique pour la TA mesurée à 140/90 mmHg.
• Patients de 64 à 79 ans avec une HTA systolique isolée : TA systolique < 140 mmHg (I, A), TA systolique entre 130 et 139 mmHg (II, B) avec surveillance de la pression artérielle diastolique chez les patients présentant une TA diastolique < 70 mmHg. Les essais cliniques randomisés ont validé l’utilisation des inhibiteurs calciques, des diurétiques thiazidiques et diurétiques thiazidiques apparentés chez les patients atteints d’une HTA systolique isolée. D’autres classes thérapeutiques et l’association thérapeutique (bithérapies combinées) sont aussi recommandées par les experts de l’ESH chez les patients présentant des comorbidités associées à l’HTA (I, A).
• Patients de plus de 80 ans : TA systolique entre 140 et 150 mmHg (I, A). Viser TA systolique 130-139 mmHg si bonne tolérance (II, C) avec surveillance de la pression artérielle diastolique. TA diastolique entre 70 et 80 mmHg. En cas de TA diastolique < 70 mmHg, l’introduction du traitement pour HTA systolique est envisageable, mais avec prudence. L’initiation du traitement antihypertenseur est recommandée au cabinet médical pour une TA systolique > 160 mmHg (I, A). Toutefois, pour initier le traitement, le seuil plus bas de TA systolique, entre 140 et 160 mmHg, peut être envisagé (II, C).
• L’initiation/poursuite du traitement HTA chez les patients fragiles doit être discutée au cas par cas (I, C). Même chez les patients de plus de 80 ans, en cas de bonne tolérance, l’arrêt du traitement antihypertenseur n’est pas recommandé (III, B). Commencer le traitement par les doses faibles avec une titration thérapeutique très progressive (I, C).
Chez les sujets âgés, la recherche d’une hypotension orthostatique doit être systématique, même en l’absence des symptômes. En cas de diagnostic d’hypotension orthostatique, la diminution ou l’arrêt des traitements antihypertenseurs doivent être envisagés (I, C). Il faut envisager une réduction du traitement hypertenseur chez les patients présentant une TA systolique < 120 mmHg, en cas d’hypotension orthostatique sévère, chez les patients très fragiles (III, C).
De plus, les personnes âgées hypertendues doivent bénéficier d’une évaluation de l’autonomie fonctionnelle et cognitive (I, C).
Enfin, la prise en charge thérapeutique doit être individualisée chez les patients présentant une perte de l’indépendance fonctionnelle et des troubles cognitifs (I, C).
Prise en charge médicamenteuse de l’HTA (Fig. 1)
Les associations médicamenteuses en cas de bithérapie sont un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteur de l’angiotensine 2 (ARA 2) avec un inhibiteur calcique ou un diurétique (I, A). L’association avec un bêtabloquant peut être utilisée en cas d’indication spécifique (I, A).
En cas de contrôle tensionnel insuffisant par une bithérapie à pleine dose, une trithérapie associant un IEC ou un ARA 2, un inhibiteur calcique et un diurétique est recommandée. En cas d’hypertension artérielle résistante chez un patient présentant un débit de filtration glomérulaire > 30 ml/min, il est recommandé l’addition de spironolactone à la trithérapie.
Nouveautés des recommandations ESH 2023
Réhabilitation de la place de bêtabloquants chez les patients souffrant d’hypertension artérielle
Les bêtabloquants ont un intérêt dans certaines situations cliniques validées : syndrome coronarien chronique, traitement anti‑
ischémique, en post-infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque à FEVG altérée ou FEVG préservée si maladie coronarienne, arythmie ou tachycardie, fibrillation atriale, grossesse planifiée.
Si le DFG est < 30 ml/min/m², il est recommandé de réaliser un double blocage par diurétique de l’anse et diurétique thiazidique (furosémide et chlortalidone) pour améliorer l’efficacité anti-hypertensive (II B).
Chez les patients avec le DFG > 40 ml/min/m², la dénervation rénale peut être une option thérapeutique en cas d’HTA résistante sous trithérapie bien conduite, sans HTA secondaire (IIB).
Finérénone et gliflozines sont recommandés chez les patients présentant une maladie rénale chronique, pour leurs effets cardio et néphroprotecteurs.
Le patient peut choisir l’heure de prise du traitement antihypertenseur. Le médecin devra prescrire le nombre de comprimés et de prises par jour sur son ordonnance.
L’auteure déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.
Bibliographie
1. Mancia GM , Kreutz R, Brunström M et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 ; 41 : 1874-2071.