Pneumonie aiguë communautaire : vaccination antipneumococcique de la personne âgée

Introduction

Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) demeurent une cause majeure d’hospitalisation et de décès en gériatrie. Leur principale étiologie reste le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), puis les virus.
Un rapport récent du Haut Conseil de la santé publique a établi une liste de maladies infectieuses prioritaires. Les infections à pneumocoques sont parmi les 14 entités définies comme hautement prioritaires pour le système de surveillance et d’alerte français, ce qui en fait une priorité pour la recherche.
La pandémie de Covid-19 a temporairement modifié l’épidémiologie des pneumonies. En effet, une étude européenne montrait que, de février 2000 à juillet 2023, le Covid-19 a été la principale étiologie des pneumonies (20 %) devant le pneumocoque (13 %). Actuellement, la tendance s’est inversée : le virus ne représentant plus que 8 % contre 20 % pour le pneumocoque [1].
Dans ce contexte, les méthodes de prévention doivent être privilégiées et, parmi elles, la vaccination.
L’évolution et l’épidémiologie des sérotypes de pneumocoques se sont profondément modifiées depuis la commercialisation des vaccins conjugués antipneumococciques, rendant nécessaires l’augmentation et l’adaptation des valences incluses dans les vaccins. Ainsi, le Prevenar®, initialement à sept valences, a évolué vers 13 et est maintenant disponible avec 20 valences.
L’utilisation du vaccin conjugué ­antipneumococcique est longtemps restée l’apanage des enfants jusqu’à l’étude CAPITA qui a validé l’efficacité de ce vaccin en population adulte [2]. Les recommandations vaccinales en France ont été modifiées en 2017 et il a été recommandé de vacciner les populations à risque à partir de 5 ans avec une liste limitative de maladies à risque. Il n’a pas été fait mention de l’âge comme facteur de risque. Or plus de 70 % des décès liés aux pneumonies à pneumocoques non invasives surviennent chez les patients de plus de 65 ans. D’autre part, certaines pathologies ont été oubliées dans la liste des comorbidités à cibler pour la vaccination antipneumococcique.

Quelles sont les populations à risque en France ? (Tab. 1)

Les populations susceptibles de bénéficier de la vaccination ­antipneumococcique sont importantes et ont été récemment dénombrées en France. Les auteurs ont identifié plus de 4 millions de patients à risque d’infections à pneumocoques, dont la moyenne d’âge était de 66 ans et 18 % avaient au moins deux affections relevant de la vaccination. À titre d’exemple, 3 634 594 patients avaient une maladie chronique, dont 2 617 921 qui étaient traités pour diabète et 616 003 pour maladie respiratoire chronique [3].

Faible couverture vaccinale

Ce nombre élevé de patients éligibles est à mettre en regard du faible nombre de patients vaccinés, entraînant donc une perte de chance. Le taux de couverture vaccinale contre les infections à pneumocoques en France est l’un des plus bas des pays de l’OCDE : en 2018, 3 % seulement des sujets ayant une comorbidité et 19 % des sujets immunodéprimés avaient bénéficié d’un schéma vaccinal complet [4].

Quand et qui vacciner ?

Les données de la littérature concernant les facteurs de risque de pneumonie sont nombreuses. À côté des critères “anciens” inclus dans les recommandations de 2017, les études les plus récentes ont mis en évidence de “nouveaux” facteurs de risque, comme l’ensemble des pathologies neurologiques, démences et sclérose en plaques incluses.

Améliorer la protection des patients à risque

Les indications de la vaccination sont donc larges, avec des listes de pathologies à risque probablement non exhaustives. Toutes les occasions de vaccination ou de propositions de vaccination doivent être envisagées pour améliorer la protection des patients à risque.
En premier lieu, les patients porteurs d’une affection longue durée (ALD) pourraient être ciblés. En France, il existe 30 maladies bénéficiant d’une ALD et nous pouvons considérer que la quasi-totalité rentre dans les critères de la vaccination antipneumococcique, à l’exception peut-être des maladies psychiatriques et des scolioses graves. Cela étant aussi discutable, car une pneumonie à pneumocoques dans ce contexte peut être particulièrement délétère. Une solution simple serait d’adresser une invitation à la vaccination aux patients ayant une ALD, dès lors qu’ils sont identifiés.
Ce même raisonnement pourrait s’appliquer à certaines thérapeutiques comme les biothérapies ou les chimiothérapies et traitements immunosuppresseurs. Leur prescription initiale pourrait être systématiquement précédée d’une consultation de prévention (dépistage de la tuberculose, hépatite B, mise à jour du calendrier vaccinal et vaccination spécifique…) comme c’est déjà proposé par de nombreux centres.

Tirer avantage d’une hospitalisation

D’autre part, toute hospitalisation, quelle qu’en soit la cause, est aussi le bon moment pour réévaluer les vaccinations. Il est possible de proposer la vaccination à la sortie du patient, avec la rédaction d’une ordonnance, voire idéalement de la réaliser pendant le séjour. Le principal frein à la vaccination pendant l’hospitalisation relève du coût des vaccins, qui entrent dans celui du séjour hospitalier, à la charge de l’établissement. Avec la tarification à l’activité, les établissements et leurs pharmacies sont réticents à le mettre en place. Certains hôpitaux ont réussi à créer des partenariats avec la CPAM pour que les vaccins administrés durant le séjour hospitalier soient remboursés à l’établissement.
Pour le pneumocoque, il a été montré qu’un nombre important de patients admis pour pneumonie avaient déjà été hospitalisés pour un autre motif, avec donc une occasion manquée de vaccination. Dans une publication de Goto, chez les personnes hospitalisées pour une infection à pneumocoques, plus de 50 % des patients avaient été vus au service d’accueil des urgences pour une autre infection au cours des 72 mois précédents et 88 % avaient une indication au vaccin ­antipneumococcique [9].

Faut-il vacciner systématiquement après 65 ans ?

Un âge élevé est un facteur de risque d’infection à pneumocoques, indépendamment de la présence d’une pathologie sous-jacente. Contrairement à plusieurs pays de l’OCDE, la France ne dispose pas d’une recommandation vaccinale des adultes reposant sur l’âge. Elle a aussi l’un des taux de couverture vaccinale le plus bas contre le pneumocoque. Cette situation pourrait être liée à un manque de clarté dans l’identification des patients éligibles. Ainsi, plus de 72 % des professionnels de santé considèrent qu’une recommandation fondée sur l’âge contribuerait à améliorer la couverture vaccinale.

L’immunosénescence, intervient-elle dans la réponse au vaccin ?

Il existe une certaine altération de la réponse vaccinale liée à ­l’immunosénescence particulièrement pour le vaccin antigrippal. Elle est liée à l’inflammation chronique et aux comorbidités. Lors des rappels, la réponse immunitaire est identique à celle du sujet adulte et, pour les nouveaux vaccins conjugués avec adjuvant, les réponses sont également identiques. C’est donc un mythe de dire que les vaccins protègent moins bien les personnes âgées [11, 12].

Peut-on co-administrer les vaccins grippe et pneumocoque conjugué ?

Les études analysant la réponse immunitaire lors d’une co-administration du Prevenar 20® et du vaccin grippal quadrivalent montraient une réponse équivalente à leur administration séparée. Le profil de sécurité est le même. Cela permet en pratique de programmer un seul rendez-vous vaccinal [13].

Pourquoi vacciner contre le pneumocoque ?

Pneumonie et risque à court et long terme

L’une des premières raisons de vacciner est la gravité et la fréquence des pneumonies chez la personne âgée, avec une mortalité immédiate et différée importante.
Un travail récent de File et al. sur la PAC liste les risques immédiats et au long cours (Fig. 1) [14].
Les complications aiguës sont bien connues, notamment les atteintes pulmonaires avec l’hypoxie, l’atteinte cardiovasculaire (infarctus, arythmie), la fatigue générale et l’altération des activités de la vie quotidienne, la confusion, l’insuffisance rénale fonctionnelle, la décompensation de pathologie sous-jacente et, bien sûr, la mort qui survient chez environ 10 à 15 % des patients à J30.

Séquelles au long cours

Les séquelles au long cours sont moins connues et ont longtemps été sous-évaluées. Ce sont :
- l’apparition de nouvelles pathologies pulmonaires : emphysème, BPCO ;
- l’aggravation ou l’apparition de pathologies cardiovasculaires : infarctus, arythmie ;
- le développement de pathologies neurologiques, dont les troubles de la mémoire, confusion, dépression ;
- les atteintes musculosquelettiques, les chutes,
- les rechutes de pneumonie, les réhospitalisations et les décès chez environ 30 à 35 % des patients, 1 an après une hospitalisation pour pneumonie [15].
Il est observé une surmortalité qui peut se prolonger au-delà de 1 an dont les causes sont mal explicitées.
L’épisode infectieux déclenche probablement une cascade inflammatoire qui peut être responsable des atteintes vasculaires observées avec le risque d’infarctus, d’AVC et troubles cognitifs…

Pneumonie aiguë communautaire et risque cardiovasculaire

Jusqu’à un tiers des patients admis dans les hôpitaux pour une PAC présente un événement ­cardiovasculaire durant l’hospitalisation : insuffisance cardiaque, arythmie, infarctus du myocarde. Le ­pneumocoque est le seul agent étiologique lié indépendamment à ce risque. Une équipe colombienne a analysé les sérotypes en cause. Sur 310 patients, 71 (23 %) ont présenté une complication cardiovasculaire avec comme sérotypes associés le 3 (OR : 1,48) et le 9 (OR : 1,9) [16]. Il y a donc une augmentation des atteintes cardiaques dans les infections à pneumocoques qui est dépendante de certains sérotypes, particulièrement le 3.

La vaccination protégerait du risque vasculaire

Plusieurs équipes ont mentionné l’efficacité de la vaccination contre les infections respiratoires (grippe et pneumocoque) sur le risque cardiovasculaire. Une étude de registre britannique sur près de 200 000 patients a montré que le risque d’événement ­cardiovasculaire aigu est réduit dans les 4 premiers mois suivant la vaccination : taux d’incidence à 0,72 quel que soit le niveau de risque ou l’âge [17].
De nombreux travaux, dont certains prospectifs, ont montré que la vaccination ­antipneumococcique induisait la production de ­lipoprotéines antioxydantes, qui ont potentiellement un effet protecteur sur l’athérosclérose [18].

Pneumonie et risque d’Alzheimer

L’atteinte cognitive post-infectieuse doit sensibiliser les gériatres. Dans une étude prospective évaluant 80 patients qui ont survécu à 2 mois et 74 qui ont survécu à 1 an après une pneumonie hospitalisée, Girard et al. ont étudié l’apparition de troubles cognitifs. Un an après l’hospitalisation, des déficiences modérées à sévères dans plusieurs domaines cognitifs affectaient un tiers des patients ≥ 65 ans et 20 % des patients plus jeunes, et un autre tiers des survivants présentaient des troubles cognitifs légers [19].
Lors du dernier congrès européen interdisciplinaire sur le vieillissement, un groupe de travail a repris les réflexions sur les étiologies infectieuses de la démence. Les bactéries et les virus sont responsables d’une ­neuro-inflammation et d’altérations neuronales. De nombreux virus par ailleurs sont connus pour altérer les fonctions cognitives et notamment récemment le ­Covid-19 [20].

La vaccination protège de la démence

Des études de cohorte, incluant plusieurs milliers de patients, ont mis en évidence que certaines vaccinations, notamment contre le zona, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et le pneumocoque, étaient associées à un risque réduit de développer une maladie d’Alzheimer avec des ratios importants proches de 30 % de protection [21-23].

Pourquoi a-t-on besoin de nouveaux vaccins antipneumococciques ?

Il est constaté depuis quelques années une augmentation des infections invasives à pneumocoques, notamment liées aux sérotypes non inclus dans le vaccin à 13 valences. Entre 2015 et 2019, l’incidence annuelle a eu tendance à croître, principalement à cause de l’augmentation d’infections liées aux sérotypes non inclus dans la vaccination par le vaccin pneumococcique 13-valent (VPC13). En 2021, la majorité des infections restait due aux souches non couvertes par le vaccin VPC13 (77 %) [24, 25].
Cette modification écologique fait que nous assistons actuellement aux mêmes conditions qui ont prévalu lors du remplacement du Prevenar 7® par le Prevenar 13® en 2009. Il est nécessaire de mettre au point d’autres vaccins antipneumococciques conjugués incluant des valences pour couvrir de nouveaux sérotypes, notamment un vaccin à 15 valences (MSD) et un vaccin à 20 valences (Pfizer).
Le vaccin Prevnar 20® contient les mêmes sérotypes que le Prevenar 13® plus les sept sérotypes suivants : 8, 10A, 11A, 1 e2F, 15B, 22F, 33F, et couvre 59 % des sérotypes impliqués chez les personnes de 65 ans et plus en 2021.

Conclusion

La vaccination reste l’une des meilleures approches préventives pour de nombreuses pathologies, notamment les pneumonies qui touchent plus spécifiquement les personnes âgées. Les nouveaux vaccins conjugués, en augmentant la couverture sérotypique, vont améliorer l’efficacité vaccinale.
Nous reprendrons les recommandations de l’académie de médecine, qui propose de :
- faire de la couverture vaccinale un axe fondamental des mesures de santé publique pour le bien vieillir,
- considérer comme prioritaire, cinq maladies cibles : grippe, ­Covid-19, VRS, pneumocoque et zona chez la personne âgée,
- rendre disponible le plus rapidement possible les vaccins.
Elle nous rappelle que toutes les opportunités pour mettre à jour les vaccinations des personnes âgées sont bonnes et qu’il n’est jamais trop tard pour vacciner une personne âgée. Enfin, la vaccination des professionnels de santé, élargie aux aides à la personne, reste essentielle.