Introduction

L’insuffisance cardiaque (IC) touche 2,6 % de la population adulte française. Cette prévalence augmente significativement avec l’âge, puisqu’elle atteint 23,7 % chez les plus de 85 ans. En 2022, 181 178 adultes ont été hospitalisés pour une IC en France, avec un âge moyen de 80,4 ans [1]. Le nombre de places en hospitalisation en cardiologie est insuffisant pour absorber tous les patients souffrant d’IC et beaucoup de patients sont hospitalisés en services de gériatrie aiguë. La bonne gestion de l’IC nécessite une évaluation structurelle du cœur afin de dépister différents paramètres : cardiopathie ischémique avec fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), hypertrophie, dilatation, valvulopathies… Selon les études, la prévalence de l’insuffisance tricuspide (IT) chez les patients de plus de 75 ans est de 4 % [2-4]. Or, l’échocardiographie est difficilement accessible en service de gériatrie, sous-estimant sa prévalence.

Qu’est-ce qu’une insuffisance tricuspide (IT) sévère ?

L’IT est une régurgitation de la valve tricuspide, située entre l’oreillette droite et le ventricule droit, due à une mauvaise fermeture de la valve tricuspide. Elle est dite sévère lorsque le reflux de sang dans l’oreillette droite est important. Cela conduit à une surcharge volumique du cœur droit et à une défaillance cardiaque droite. Elle peut être :
• primaire : lésion organique de la valve dans 10-20 % des cas (maladie rhumatismale, endocardite infectieuse, syndrome carcinoïde, prolapsus ou rupture des cordages, dysplasie ou agénésie valvulaire, iatrogène comme sonde de PM/DAI),
• ou secondaire : fonctionnelle dans 80-90 % des cas, par dilatation de l’anneau tricuspide, souvent associée à une pathologie gauche ou une fibrillation auriculaire (FA) chronique [5].
L’IT sévère entraîne des signes de surcharge droite (œdèmes, ascite, turgescence jugulaire, etc.).­ ­Longtemps négligée, elle est associée à un surrisque de mortalité, indépendamment de la FEVG. La méta-analyse de Wang et al., incluant plus de 70 études et plus de 32 000 patients, a démontré que l’IT modérée à sévère était associée à un risque de mortalité multiplié par deux (RR 1,95 ; IC 95 % : 1,75-2,17). Elle entraîne la progression de l’IC droite à l’origine d’une altération fonctionnelle et de la qualité de vie [7]. L’IT sévère est donc associée à une morbi-mortalité importante chez le sujet âgé. Il est donc nécessaire de la dépister et la traiter.
Selon les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) 2021, les IT sont classées en différents stades (Tab. 1) [8].

Tableau 1 – Stades de l’insuffisance tricuspide – Classification échocardiographique

Une IT est considérée comme sévère lorsque les critères ci-dessous sont présents.
- Paramètres quantitatifs :
o vena contracta ≥ 7 mm,
o surface de l’orifice régurgitant effectif (EROA) ≥ 40 mm² ,
o Volume régurgitant ≥ 45 ml.
- Paramètres semi-quantitatifs :
o jet de régurgitation central large ou excentré et touchant la paroi de l’oreillette droite,
o reflux systolique hépatique au Doppler veineux hépatique,
o dilatation de la veine cave inférieure sans collapsus inspiratoire.
- Paramètres qualitatifs :
o dilatation des cavités droites (oreillette et ventricule droits),
o dysfonction du ventricule droit,
o anomalies de coaptation des feuillets valvulaires.
À noter que l’ESC 2021 introduit des grades supplémentaires pour les IT très sévères, dites « massive » ou « torrentielle », pour mieux caractériser les cas extrêmes.

Comment traite-t-on une IT sévère ?

Devant la découverte à l’échocardiographie d’une IT sévère, il convient en premier lieu d’éliminer une origine fonctionnelle liée à la décompensation cardiaque. Le traitement de l’IT sévère est donc tout d’abord médical. Si les traitements diurétiques permettent de contrôler la congestion, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes ont également prouvé un bénéfice symptomatique. Il convient également de traiter la cause (IC gauche, HTAP…). Cependant, le traitement médical est uniquement symptomatique et ne permet pas de corriger la fuite. Une réévaluation de la fuite tricuspide est nécessaire après décongestion : si la fuite est persistante, alors l’IT peut être considérée comme sévère.
L’IT sévère est longtemps restée sous-traitée, car la chirurgie de la valve tricuspide isolée est associée à une mortalité opératoire élevée jusqu’à 10%, en particulier chez les patients âgés, polymorbides ou porteurs d’IC droite avancée. Le développement rapide des thérapies percutanées dans cette indication a permis de constituer une alternative à la chirurgie [9].

Les principales techniques percutanées disponibles

- Réparation bord-à-bord afin de rapprocher les feuillets valvulaires et réduire la régurgitation :
o TriClip™ (Abbott) : clip de type MitraClip™ adapté à la valve tricuspide [10].
o PASCAL (Edwards Lifesciences) : clip avec tige centrale pour stabilisation [11].
- Annuloplastie transcathéter, dans le but de réduire la dilatation de l’anneau tricuspide (fonctionnelle) : Cardioband™ [12], Trialign™ [13], TriCinch™ [14].
- Remplacement transcathéter (TTVR) en phase expérimentale, indiqué en cas d’anatomie incompatible avec la réparation : Trisol™ [15], Evoque™ [16], Lux-Valve™ [17].

Qu’est-ce le TriClip™ ?

Le TriClip™, développé par Abbott [18], est un dispositif de réparation valvulaire transcathéter utilisé pour traiter l’IT sévère, en particulier chez les patients à haut risque chirurgical. La réalisation d’un TriClip™ dans le cadre d’une IT sévère nécessite l’expertise d’une équipe spécialisée.
Le TriClip™ fonctionne selon la technique de la réparation « bord-à-bord » qui consiste à rapprocher deux feuillets de la valve tricuspide, pour réduire le reflux sanguin dans l’oreillette droite. Il s’agit d’une adaptation du système MitraClip™ utilisé pour la valve mitrale, mais conçue spécifiquement pour la valve tricuspide.
La réalisation d’un TriClip™ se fait sous anesthésie générale et dure en général entre 1 et 2 heures. L’intervention guidée par échographie transœsophagienne (ETO) et fluoroscopie se fait par une ponction par voie fémorale veineuse. Le clip est acheminé par un cathéter jusqu’au cœur droit. Une fois en place, le clip agrippe deux feuillets (souvent antérieur et septal ou postérieur et septal), créant un double orifice fonctionnel qui limite le reflux (Fig. 1) Il est possible d’implanter un ou plusieurs clips en fonction de l’anatomie et du résultat.

 

Bilan avant la réalisation d’un TriClip™

 

Le bilan TriClip™ nécessite une évaluation multidisciplinaire préalable à une réparation percutanée de la valve tricuspide chez un patient souffrant d’une IT sévère.

Ce bilan permet de confirmer la sévérité et l’étiologie de l’IT, d’évaluer l’anatomie tricuspide et la faisabilité technique, d’apprécier le retentissement fonctionnel et le bénéfice attendu et enfin d’exclure les contre-indications. La réalisation d’un TriClip™ à l’issu du bilan nécessite une décision collégiale en Heart Team comprenant des cardiologues interventionnels, des échographistes expérimentés, des gériatres, des chirurgiens cardiaques et des anesthésistes [18].
Ce bilan nécessite tout d’abord une évaluation échocardiographique (ETT) qui permet d’évaluer :
- la sévérité de l’IT (jet, vena contracta, PISA, EROA, volume régurgitant),
- les fonctions VD et VG,
- les pressions pulmonaires estimées,
- et les diamètres des cavités droites.
L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) quant à elle :
- permet une analyse plus fine des feuillets tricuspides (mobilité, épaisseur, calcifications),
- de mesurer le gap de coaptation (nécessite d’être < 10 mm),
- d’évaluer le nombre et le type de clips envisageables,
- et d’évaluer la coaptation des feuillets antérieur, septal et postérieur.
Il est aussi nécessaire d’effectuer un cathétérisme cardiaque droit afin d’éliminer une éventuelle ­hypertension pulmonaire pouvant contre-indiquer la procédure.
Le bilan TriClip™ peut également nécessiter une imagerie structurelle du cœur par un scanner cardiaque (analyse 3D de l’anneau tricuspide, rapport avec les structures adjacentes, évaluation de la faisabilité pour navigation cathéter) ou une IRM cardiaque (évaluation précise de la fonction du ventricule droit, fibrose myocardique, la quantification et la régurgitation si ETT non concluante). Le bilan TriClip™ nécessite également un bilan fonctionnel et gériatrique pour le patient âgé, en concertation avec des cardiogériatres, notamment pour évaluer l’absence de contre-indications à la réalisation du TriClip™.

Quelles sont les indications du TriClip™ ?

Le TriClip™ est indiqué chez les patients présentant une IT sévère confirmée à l’ETT et à l’ETO, souvent d’origine fonctionnelle liée à une dilatation de l’anneau tricuspide et à une FA ou une IC gauche, et symptomatique malgré un traitement médical optimal. Il est indiqué pour les patients à haut risque chirurgical ou inopérables, avec un score STS/EuroSCORE/TRI-Score élevé ou une contre-­indication à la chirurgie.
Le TriClip™ ne peut être réalisé qu’en présence d’une anatomie favorable à la réparation bord-à-bord, avec des feuillets mobiles et bien visualisés à l’ETO, avec un gap de coaptation ≤ 7 à 10 mm et une hauteur de celle-ci compatible, et sans calcification majeure ni rétraction ou perforation valvulaire. Il nécessite un bon état fonctionnel du ventricule droit, sans dysfonction terminale du VD (TAPSE, vitesse de l’onde S’ du VD), ni HTAP sévère > 70 mmHg irréversible. Enfin, la réalisation du TriClip™ n’est raisonnable que pour des patients ayant une espérance de vie évaluée à plus de 1 an, dans un objectif d’amélioration symptomatique et fonctionnelle [20].

Quelles sont les contre-indications du TriClip™ ?

La mise en œuvre du TriClip™ nécessite une évaluation rigoureuse, car plusieurs contre-indications anatomiques, fonctionnelles et générales peuvent en limiter l’usage [20].
Sur le plan anatomique, le dispositif nécessite une valve tricuspide avec des feuillets suffisamment mobiles et une coaptation possible. Un écart de coaptation > 10 mm, une rétraction ou calcification sévère des feuillets, ou une dilatation extrême de l’anneau tricuspide sont considérés comme des contre-indications majeures à l’implantation du clip.
Sur le plan fonctionnel, l’absence de réserve ventriculaire droite limite considérablement le bénéfice de la procédure. Ainsi, une dysfonction terminale du ventricule droit, une hypertension pulmonaire irréversible ou une pression auriculaire droite très élevée sont également des situations où la pose du TriClip™ est contre-indiquée.
D’un point de vue général, l’intervention est proscrite en cas d’endocardite active, de sepsis, de thrombose intra-cavitaire, ou chez les patients dont l’espérance de vie est inférieure à 1 an, sans bénéfice clinique attendu. Enfin, la non-faisabilité de l’échographie transœsophagienne (ETO) ou l’absence d’un accès veineux fémoral adéquat peuvent également empêcher la réalisation de l’intervention. Ces contre-­indications soulignent l’importance d’une évaluation multidisciplinaire en Heart Team, intégrant cardiologues interventionnels, échographistes, gériatres et anesthésistes, afin de garantir une sélection optimale des patients.

Le TriClip™ dans les études

Le TriClip™ représente une avancée majeure dans la prise en charge de l’IT sévère, particulièrement chez les patients âgés, fragiles et polymorbides. En offrant une alternative moins invasive que la chirurgie conventionnelle, il permet une réparation par voie percutanée veineuse fémorale, sans nécessité de chirurgie à cœur ouvert, ni de circulation extracorporelle. Cette approche réduit considérablement le risque opératoire, contrairement à la chirurgie isolée de la valve tricuspide qui reste associée à une mortalité péri-opératoire élevée (8–10 %). En comparaison, le TriClip™ présente un taux de complications graves inférieur à 2 % à 30 jours, selon les résultats de l’étude TRILUMINATE [21], ce qui en fait une alternative sûre pour les patients à haut risque chirurgical.
L’essai TRILUMINATE Pivotal [9], qui incluait une population d’âge médian de 78 ans, a mis en évidence des améliorations significatives fonctionnelles et de l’autonomie. Dans le groupe TriClip™, 59 % des patients ont présenté une amélioration d’au moins une classe NYHA (classification de l’IC de la New York Heart Association), contre 32 % dans le groupe sous traitement médical seul. Le test de marche de 6 minutes montrait un gain médian de 43 mètres, et 50 % des patients TriClip™ avaient une amélioration du score de qualité de vie KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) de plus de 15 points, comparé à 26 % dans le groupe médical (p < 0,001). De plus, 87 % des patients TriClip™ avaient une régurgitation tricuspide réduite à modérée ou moins, contre 4,8 % sous traitement médical seul. À 12 mois, il n’y avait pas d’augmentation de la mortalité toutes causes ni des hospitalisations pour IC dans le groupe TriClip™ par rapport au groupe médical [21].
Chez les patients âgés de plus de 75 ans, l’utilisation du TriClip™ est associée à une réduction des hospitalisations pour IC dans les 6 à 12 mois suivant l’intervention, contribuant à réduire la dépendance aux soins aigus (urgences, réanimation) en diminuant l’iatrogénie hospitalière et en favorisant un retour plus rapide au domicile. Une évaluation gériatrique intégrée est essentielle pour identifier les patients âgés susceptibles de bénéficier du TriClip™. Même en présence d’une fragilité modérée, les bénéfices sur la qualité de vie et les symptômes restent significatifs [22],
Enfin, le TriClip™ permet de réduire la surcharge du cœur droit sans altérer son architecture. Les données d’imagerie, notamment en IRM et en échographie 3D, ont montré un remodelage inverse du ventricule droit observable dès 6 mois après l’intervention [22],

Conclusion

L’IT sévère constitue un enjeu majeur et encore sous-estimé de la prise en charge de l’IC chez les patients âgés. Son dépistage, longtemps négligé, est aujourd’hui facilité par les progrès de l’imagerie structurelle, et son incidence sur la morbi-mortalité est désormais bien documentée. Le développement du TriClip™ représente une avancée thérapeutique majeure : il offre une variante sûre et efficace à la chirurgie conventionnelle, avec un taux de complications réduit et une amélioration significative de la qualité de vie, de l’état fonctionnel et du pronostic des patients âgés et fragiles. Les résultats de l’étude TRILUMINATE Pivotal confortent l’intérêt de cette approche percutanée, particulièrement dans une population où les options thérapeutiques étaient jusqu’alors limitées. La sélection rigoureuse des candidats à travers un bilan fonctionnel, gériatrique et anatomique précis, ainsi qu’une discussion en Heart Team spécialisée, est essentielle pour optimiser les résultats. Le TriClip™ ouvre ainsi une nouvelle voie dans la cardiogériatrie interventionnelle, plaçant au centre de la stratégie thérapeutique la qualité de vie et l’autonomie des patients âgés atteints d’IT sévère.