Une plaie pas si simple

Contexte

Une patiente de 85 ans consulte pour un ulcère de jambe droite évoluant depuis 17 mois, sans facteur traumatique initial.
La plaie progresse lentement et résiste malgré l’utilisation de multiples traitements locaux.
Ses antécédents sont marqués par une fibrillation auriculaire anticoagulée, une hypertension artérielle, la présence d’une prothèse de hanche droite. Son traitement comprend amiodarone, rivaroxaban, amlodipine, pravastatine.

Tableau clinique

L’ulcère localisé sur la face externe de la jambe droite au 1/3 moyen, est parfaitement limité et mesure 3,5 cm de grand axe (Fig. 1).
Il ne s’agit pas d’une ulcération stricto sensu, mais d’une tuméfaction de 4 mm d’épaisseur, érosive sur toute sa surface. On peut donc parler d’une plaie ulcéro-végétante. Le caractère friable de la plaie provoque une hémorragie minime lors des soins.
La patiente n’est pas douloureuse, il n’y a pas d’œdème de jambe, ni de critère d’infection.

Problématique

Cette patiente, qui a bénéficié de très nombreux protocoles de soins, pose essentiellement un problème diagnostique : celui de l’étiologie de la plaie.
• Nous éliminons facilement une origine veineuse et artérielle devant l’aspect clinique et une exploration vasculaire sans anomalie.
• Le traitement ne comporte aucun médicament inducteur d’ulcère.
• Chez une patiente âgée et hypertendue, il n’y a pas d’argument pour une angiodermite nécrotique.
• La peau périlésionnelle ne présente pas de purpura ni de bulle : nous éliminons cliniquement une vascularite, une pemphigoïde.