À propos d’un cas : faites-vous confiance au LBA ?

Présentation du cas

Une patiente de 81 ans était admise dans notre service en septembre 2017 pour fièvre évoluant depuis 15 jours résistante aux antibiotiques. Les antécédents médicaux étaient marqués par un accident cérébral ischémique transitoire en 2014, une hypertension artérielle et une hypothyroïdie. On notait un probable contage tuberculeux dans l’enfance. La patiente alléguait une altération de l’état général évoluant depuis un an, ainsi que des diarrhées et une dyspnée d’apparition récente nécessitant une oxygénothérapie aux lunettes. L’examen clinique retrouvait principalement des crépitants secs bilatéraux et une érythrose palmaire bilatérale sans autre anomalie notable.

Les examens biologiques mettaient en évidence : une hyponatrémie à 126 mmol/l, une CRP à 107 mg/l, une anémie modérée à tendance microcytaire d’allure inflammatoire, une lymphopénie profonde à 0,3 G/L sans anomalie au phénotypage lymphocytaire et dans un contexte d’hypogammaglobulinémie à 5,3 g/l, concernant les IgM et les IgG, et une hypoalbuminémie à 24 g/l.

Les sérologies infectieuses étaient négatives (Coxiella, hépatites virales, syphilis, VIH, CMV et EBV) ainsi que le bilan auto-immun (ANCA, AAN, ENA). Les hémocultures et prélèvements urinaires étaient stériles.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (Fig. 1) révélait une pneumopathie interstitielle sévère des bases, des adénopathies diffuses sus et sous-diaphragmatiques, une hépatomégalie homogène, un aspect soufflé des surrénales ainsi qu’une embolie pulmonaire lobaire inférieure droite. Le Doppler veineux objectivait une thrombose soléaire externe et interne gauche. Une anticoagulation curative était donc débutée. L’échographie cardiaque était sans anomalie.