(d’après l’intervention du Pr Jean-Philippe Lanoix, Amiens)

 

Infectieux respiratoires : pratiques et recommandations

Une enquête sur les pratiques de prescription a été faite aux Journées annuelles de la société française de gériatrie et gérontologie (JASFGG) en 2024 et avant la journée du GinGer de 2025. Il est rapporté une augmentation de la déclaration par les répondeurs de traitements courts pour les pneumonies, avec une proportion passant de 12,9 % à 28 % pour des durées de 3 jours en cas d’amélioration à J1. Environ 75 % des répondeurs rapportaient prescrire 5 jours de traitement si l’amélioration était constatée à J3. Ce résultat était stable entre 2024 et 2025.

Les recommandations publiées en 2024 par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) proposent un arrêt possible du traitement à J3 en cas d’amélioration clinique précoce entre J1 et J3, y compris chez les patients âgés de plus de 65 ans bien que les populations étudiées aient été peu comorbides [1].

 

Bactériémies : pratiques observées et données récentes

Une étude rétrospective GinGer sur les bactériémies à entérobactéries a montré une durée médiane de traitement trop longue, entre 8 et 11 jours contre 7 jours actuellement recommandés [2]. Les résultats des deux questionnaires de pratiques ont montré que 75 % des participants donnaient la bonne réponse de 7 jours pour les bactériémies à entérobactérie.

Le taux de bonnes réponses pour les bactériémies à Staphylococcus aureus (14 jours) s’est amélioré avec 50 % de bonne réponses pour les participants au GInGer 2025. En effet en cas de bactériémie à S. aureus, le traitement ne doit pas être de moins de 14 jours en raison d’un risque de rechutes accru avec les traitements plus courts [3].

En dehors de S aureus et lugdunensis, une durée de 7 jours est suffisante pour les bactériémies non compliquées. Il n’y a pas de bénéfice à prolonger le traitement, que ce soit sur les rechutes ou la mortalité et la durée courte a un effet favorable en réduisant la durée de séjour  4]. Aucune exception n’a été mise en évidence y compris pour Pseudomonas aeruginosa, sans augmentation non plus des rechutes, ni de la mortalité avec les traitements courts [5].

Infections urinaires chez le sujet âgé

Pour la cystite aiguë de la femme âgée, une durée de traitement de 3 à 6 jours a été rapportée comme suffisante [6].

Les recommandations concernant les infections urinaires masculines sont en cours de préparation et ont été présentées aux Journées nationales d’infectiologie (JNI) de Tours en juin 2025. Le concept de cystite masculine communautaire (infection urinaire masculine non fébrile) a été décrit, avec des signes fonctionnels urinaires sans fièvre ni douleur lombaire ni sepsis. Le diagnostic est alors confirmé par un ECBU et le traitement est identique à celui de la femme, avec une durée de 7 jours et les mêmes molécules. Cependant, l’utilisation de molécules, ayant une AMM pour la cystite de la femme, comme la fosfomycine trométamol pourrait poser un problème de remboursement. Il faudra informer le patient de cette prescription hors AMM et mentionner, par exemple sur l’ordonnance, une référence aux recommandations des infections urinaires masculines lorsqu’elles seront publiées.

Pour les pyélonéphrites aiguës, une durée de 7 jours est préconisée si la molécule a une bonne diffusion urinaire (céphalosporines de troisième génération, fluoroquinolones, triméthoprime, sulfaméthoxazole), allant à 10 jours pour les autres molécules.

En revanche, pour les prostatites, il a été rappelé de ne pas proposer de traitement inférieur à 14 jours en raison d’un risque accru de récidive avec les traitements courts. Les recommandations ne s’appliquent pas aux infections urinaires sur matériel pour lesquelles il faut continuer à suivre les recommandations de 2015 (SPILF, SF2H et AFU).

Ces recommandations de réduction globale de la durée des traitements devraient permettre une réduction des complications (diminution de l’utilisation de cathéters, de la survenue d’effets indésirables) et de la durée d’hospitalisation, avec pour avantage possible pour les patients âgés une diminution des complications liées à l’hospitalisation et la préservation de l’autonomie. Des bénéfices collectifs pourraient être aussi espérés, comme un moindre impact environnemental (bilan carbone…), une meilleure disponibilité des lits du fait de la réduction de la durée de séjour ou la réduction de la sélection des bactéries multi-résistantes.

 

(d’après l’intervention du Pr Sylvain Goutelle, Lyon)

 

L’adaptation des posologies en gériatrie est nécessaire en raison de la polypathologie et des effets du vieillissement sur l’élimination hépatique et rénale des médicaments. Cela entraîne un risque accru de surdosage, d’hépatotoxicité et aussi d’effets indésirables. C’est le cas par exemple du linézolide, pour lequel 75 % des patients âgés de plus de 90 ans présenteraient un surdosage, avec pour conséquence un risque élevé de thrombopénie qui est concentration-dépendante.

Les changements de poids et de masse musculaire modifient la distribution des médicaments. La polymédication fréquente en gériatrie est source d’interactions médicamenteuses. Chez le patient fragile comorbide il y a souvent un cumul des facteurs de risque iatrogène. Il existe souvent un risque de surexposition à l’antibiotique, mais il ne faut pas par principe diminuer les doses de l’antibiotique au risque de perdre en efficacité et d’augmenter les échecs et le taux de résistances.

 

Adaptation pour les poids extrêmes (obésité et faible poids)

Aucune règle universelle n’a été rapportée pour l’adaptation posologique en cas d’obésité.

Un raisonnement simpliste sur une posologie calculée en mg/kg/j avec le poids réel du patient induit un risque de surexposition. Il faut se demander pour chaque molécule s’il existe une relation entre la masse du sujet et les paramètres pharmacocinétiques de la molécule. Il faut estimer cette relation qui n’est pas linéaire le plus souvent et savoir quelle mesure de masse prendre (poids réel, poids ajusté…).

Des exemples ont été présentés avec différentes molécules

• Corrélation linéaire entre poids total et paramètres pharmaco cinétique : la vancomycine (utilisation du poids réel et posologie en mg/kg pour la dose de charge).

• Aucune corrélation, par exemple la ceftaroline : la posologie ne change pas quel que soit le poids.

• Relation non-proportionnelle entre poids et pharmacocinétique : la daptomycine : utilisation du poids ajusté (< poids réel) pour calculer la posologie en mg/kg.

En l’absence de données, il est proposé d’avoir recours au poids ajusté, considéré comme intermédiaire (entre la posologie en mg/kg calculée pour le poids réel qui surestime et la posologie non modifiée qui sous-estime).

En cas de sous-poids, il existe peu d’études et aucune recommandation officielle basées sur des preuves. Chez les patients de moins de 40 kg, certains experts préconisent une adaptation en mg/kg/j calculée sur le poids réel. Pour les aminosides, l’utilisation du poids idéal semble la meilleure approche. Il est important d’avoir une vigilance accrue et de recourir aux dosages pharmacologiques pour optimiser la posologie.

 

Insuffisance rénale et adaptation posologique

Les outils d’adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale incluent le Guide prescription rein (GPR) fourni par l’application Vidal^© et le Renal Drug Handbook. Il est rappelé que dans le GPR le débit de filtration glomérulaire (DFG) demandé doit être calculé en ml/min et donc qu’il ne faut pas utiliser la valeur de DFG CKD-EPI indexé à 1,73 m² telle que fournie généralement par le laboratoire d’analyses biologiques. La valeur de DFG non indexée sur la surface corporelle est souvent plus basse que la valeur du DFG indexée sur la surface corporelle en gériatrie (sous-poids).

Il faut rappeler que c’est l’utilisation de la formule de Cockcroft-Gault qui est souvent utilisée comme référence dans les études pharmacologiques de mise sur le marché et dans les monographies des médicaments, y compris récents. Même si son usage n’est plus recommandé par les néphrologues, il peut être utile encore de l’utiliser dans ces situations.

 

Interactions médicamenteuses

Concernant les interactions médicamenteuses, l’incidence des inducteurs et inhibiteurs des CYP450 a été présentée. L’outil DDI Predictor (www.ddi-predictor.org/), en accès libre, permet une modélisation quantitative des interactions, fondée sur des données humaines in vivo publiées. Il permet la prédiction de 40 000 interactions pour 265 substrats, 30 inducteurs et 120 inhibiteurs. Cet outil prédit l’interaction entre deux molécules (ne peut pas tester plusieurs interactions en même temps) et donne la puissance de l’interaction permettant d’évaluer le risque de surdosage et la possibilité d’utiliser la molécule ou non.

Un module spécifique est disponible pour l’adaptation en cas de cirrhose selon le score de Child.

 

Outils pharmacocinétiques et dosages

Les dosages sanguins permettent d’estimer les paramètres pharmacocinétiques individuels et d’adapter les posologies à l’aide de modèles de prédiction. Des exemples de télé-expertise ont été présentés pour la dalbavancine, par exemple avec le CHU de Lyon. Elle permet, à partir du dosage réalisé et de la posologie administrée, de prédire l’évolution du taux et de proposer une posologie adaptée. Cette approche est intéressante, car elle peut permettre de réduire les doses ou d’espacer les prises au cas par cas.

En gériatrie, les indications des dosages pharmacologiques des antibiotiques concernent principalement les situations aiguës pour les molécules à marge thérapeutique étroite, telles que les aminosides, la daptomycine, les glycopeptides ou le céfépime, ainsi que des infections chroniques avec des traitements antibiotiques prolongés selon des schémas non conventionnels, comme par l’utilisation de la dalbavancine en dehors des infections de la peau et des tissus mous.