(d’après l’intervention du Pr Jean-Philippe Lanoix, Amiens)

 

Infectieux respiratoires : pratiques et recommandations

Une enquête sur les pratiques de prescription a été faite aux Journées annuelles de la société française de gériatrie et gérontologie (JASFGG) en 2024 et avant la journée du GinGer de 2025. Il est rapporté une augmentation de la déclaration par les répondeurs de traitements courts pour les pneumonies, avec une proportion passant de 12,9 % à 28 % pour des durées de 3 jours en cas d’amélioration à J1. Environ 75 % des répondeurs rapportaient prescrire 5 jours de traitement si l’amélioration était constatée à J3. Ce résultat était stable entre 2024 et 2025.

Les recommandations publiées en 2024 par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) proposent un arrêt possible du traitement à J3 en cas d’amélioration clinique précoce entre J1 et J3, y compris chez les patients âgés de plus de 65 ans bien que les populations étudiées aient été peu comorbides [1].

 

Bactériémies : pratiques observées et données récentes

Une étude rétrospective GinGer sur les bactériémies à entérobactéries a montré une durée médiane de traitement trop longue, entre 8 et 11 jours contre 7 jours actuellement recommandés [2]. Les résultats des deux questionnaires de pratiques ont montré que 75 % des participants donnaient la bonne réponse de 7 jours pour les bactériémies à entérobactérie.

Le taux de bonnes réponses pour les bactériémies à Staphylococcus aureus (14 jours) s’est amélioré avec 50 % de bonne réponses pour les participants au GInGer 2025. En effet en cas de bactériémie à S. aureus, le traitement ne doit pas être de moins de 14 jours en raison d’un risque de rechutes accru avec les traitements plus courts [3].

En dehors de S aureus et lugdunensis, une durée de 7 jours est suffisante pour les bactériémies non compliquées. Il n’y a pas de bénéfice à prolonger le traitement, que ce soit sur les rechutes ou la mortalité et la durée courte a un effet favorable en réduisant la durée de séjour  4]. Aucune exception n’a été mise en évidence y compris pour Pseudomonas aeruginosa, sans augmentation non plus des rechutes, ni de la mortalité avec les traitements courts [5].

Infections urinaires chez le sujet âgé

Pour la cystite aiguë de la femme âgée, une durée de traitement de 3 à 6 jours a été rapportée comme suffisante [6].

Les recommandations concernant les infections urinaires masculines sont en cours de préparation et ont été présentées aux Journées nationales d’infectiologie (JNI) de Tours en juin 2025. Le concept de cystite masculine communautaire (infection urinaire masculine non fébrile) a été décrit, avec des signes fonctionnels urinaires sans fièvre ni douleur lombaire ni sepsis. Le diagnostic est alors confirmé par un ECBU et le traitement est identique à celui de la femme, avec une durée de 7 jours et les mêmes molécules. Cependant, l’utilisation de molécules, ayant une AMM pour la cystite de la femme, comme la fosfomycine trométamol pourrait poser un problème de remboursement. Il faudra informer le patient de cette prescription hors AMM et mentionner, par exemple sur l’ordonnance, une référence aux recommandations des infections urinaires masculines lorsqu’elles seront publiées.

Pour les pyélonéphrites aiguës, une durée de 7 jours est préconisée si la molécule a une bonne diffusion urinaire (céphalosporines de troisième génération, fluoroquinolones, triméthoprime, sulfaméthoxazole), allant à 10 jours pour les autres molécules.

En revanche, pour les prostatites, il a été rappelé de ne pas proposer de traitement inférieur à 14 jours en raison d’un risque accru de récidive avec les traitements courts. Les recommandations ne s’appliquent pas aux infections urinaires sur matériel pour lesquelles il faut continuer à suivre les recommandations de 2015 (SPILF, SF2H et AFU).

Ces recommandations de réduction globale de la durée des traitements devraient permettre une réduction des complications (diminution de l’utilisation de cathéters, de la survenue d’effets indésirables) et de la durée d’hospitalisation, avec pour avantage possible pour les patients âgés une diminution des complications liées à l’hospitalisation et la préservation de l’autonomie. Des bénéfices collectifs pourraient être aussi espérés, comme un moindre impact environnemental (bilan carbone…), une meilleure disponibilité des lits du fait de la réduction de la durée de séjour ou la réduction de la sélection des bactéries multi-résistantes.

 

(d’après l’intervention du Pr Sylvain Goutelle, Lyon)

 

L’adaptation des posologies en gériatrie est nécessaire en raison de la polypathologie et des effets du vieillissement sur l’élimination hépatique et rénale des médicaments. Cela entraîne un risque accru de surdosage, d’hépatotoxicité et aussi d’effets indésirables. C’est le cas par exemple du linézolide, pour lequel 75 % des patients âgés de plus de 90 ans présenteraient un surdosage, avec pour conséquence un risque élevé de thrombopénie qui est concentration-dépendante.

Les changements de poids et de masse musculaire modifient la distribution des médicaments. La polymédication fréquente en gériatrie est source d’interactions médicamenteuses. Chez le patient fragile comorbide il y a souvent un cumul des facteurs de risque iatrogène. Il existe souvent un risque de surexposition à l’antibiotique, mais il ne faut pas par principe diminuer les doses de l’antibiotique au risque de perdre en efficacité et d’augmenter les échecs et le taux de résistances.

 

Adaptation pour les poids extrêmes (obésité et faible poids)

Aucune règle universelle n’a été rapportée pour l’adaptation posologique en cas d’obésité.

Un raisonnement simpliste sur une posologie calculée en mg/kg/j avec le poids réel du patient induit un risque de surexposition. Il faut se demander pour chaque molécule s’il existe une relation entre la masse du sujet et les paramètres pharmacocinétiques de la molécule. Il faut estimer cette relation qui n’est pas linéaire le plus souvent et savoir quelle mesure de masse prendre (poids réel, poids ajusté…).

Des exemples ont été présentés avec différentes molécules

• Corrélation linéaire entre poids total et paramètres pharmaco cinétique : la vancomycine (utilisation du poids réel et posologie en mg/kg pour la dose de charge).

• Aucune corrélation, par exemple la ceftaroline : la posologie ne change pas quel que soit le poids.

• Relation non-proportionnelle entre poids et pharmacocinétique : la daptomycine : utilisation du poids ajusté (< poids réel) pour calculer la posologie en mg/kg.

En l’absence de données, il est proposé d’avoir recours au poids ajusté, considéré comme intermédiaire (entre la posologie en mg/kg calculée pour le poids réel qui surestime et la posologie non modifiée qui sous-estime).

En cas de sous-poids, il existe peu d’études et aucune recommandation officielle basées sur des preuves. Chez les patients de moins de 40 kg, certains experts préconisent une adaptation en mg/kg/j calculée sur le poids réel. Pour les aminosides, l’utilisation du poids idéal semble la meilleure approche. Il est important d’avoir une vigilance accrue et de recourir aux dosages pharmacologiques pour optimiser la posologie.

 

Insuffisance rénale et adaptation posologique

Les outils d’adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale incluent le Guide prescription rein (GPR) fourni par l’application Vidal^© et le Renal Drug Handbook. Il est rappelé que dans le GPR le débit de filtration glomérulaire (DFG) demandé doit être calculé en ml/min et donc qu’il ne faut pas utiliser la valeur de DFG CKD-EPI indexé à 1,73 m² telle que fournie généralement par le laboratoire d’analyses biologiques. La valeur de DFG non indexée sur la surface corporelle est souvent plus basse que la valeur du DFG indexée sur la surface corporelle en gériatrie (sous-poids).

Il faut rappeler que c’est l’utilisation de la formule de Cockcroft-Gault qui est souvent utilisée comme référence dans les études pharmacologiques de mise sur le marché et dans les monographies des médicaments, y compris récents. Même si son usage n’est plus recommandé par les néphrologues, il peut être utile encore de l’utiliser dans ces situations.

 

Interactions médicamenteuses

Concernant les interactions médicamenteuses, l’incidence des inducteurs et inhibiteurs des CYP450 a été présentée. L’outil DDI Predictor (www.ddi-predictor.org/), en accès libre, permet une modélisation quantitative des interactions, fondée sur des données humaines in vivo publiées. Il permet la prédiction de 40 000 interactions pour 265 substrats, 30 inducteurs et 120 inhibiteurs. Cet outil prédit l’interaction entre deux molécules (ne peut pas tester plusieurs interactions en même temps) et donne la puissance de l’interaction permettant d’évaluer le risque de surdosage et la possibilité d’utiliser la molécule ou non.

Un module spécifique est disponible pour l’adaptation en cas de cirrhose selon le score de Child.

 

Outils pharmacocinétiques et dosages

Les dosages sanguins permettent d’estimer les paramètres pharmacocinétiques individuels et d’adapter les posologies à l’aide de modèles de prédiction. Des exemples de télé-expertise ont été présentés pour la dalbavancine, par exemple avec le CHU de Lyon. Elle permet, à partir du dosage réalisé et de la posologie administrée, de prédire l’évolution du taux et de proposer une posologie adaptée. Cette approche est intéressante, car elle peut permettre de réduire les doses ou d’espacer les prises au cas par cas.

En gériatrie, les indications des dosages pharmacologiques des antibiotiques concernent principalement les situations aiguës pour les molécules à marge thérapeutique étroite, telles que les aminosides, la daptomycine, les glycopeptides ou le céfépime, ainsi que des infections chroniques avec des traitements antibiotiques prolongés selon des schémas non conventionnels, comme par l’utilisation de la dalbavancine en dehors des infections de la peau et des tissus mous.

 

(d’après l’intervention du Dr Philippe Carenco, Nice)

L’impact environnemental et sanitaire des désinfectants a été présenté. Ils constituent la moitié des intrants des effluents hospitaliers (2-4 m³ par an éliminés pour 1 000 lits et 5-10 m³ de détergent).

Le concept de biodégradabilité

Cette première idée reçue a été décortiquée.

• La plupart des biocides ne peuvent pas être biodégradables du fait de leur toxicité biologique.

• D’autre part, la norme de biodégradabilité n’est pas une élimination complète et immédiate : les détergents admis sur le marché doivent être dégradables au minimum à 60 % en 28 jours et en présence d’oxygène.

• Enfin, la biodégradabilité s’exprime le plus souvent par la fraction de produit retrouvé dans l’effluent liquide de la station d’épuration et omet la fraction sédimentée dans les boues. Or de nombreuses substances s’adsorbent sur les particules dans les égouts et se retrouvent dans les boues des stations d’épuration. Si elles ne sont pas à proprement parler dans l’eau de sortie de la station, elles se retrouvent malgré tout dans l’environnement, ces boues étant épandues sur les sols.

• Il en va de même avec les antibiotiques comme les fluoroquinolones qui s’accumulent dans les sols ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole qui est retrouvé dans les rivières. Toutefois, les concentrations d’antibiotiques dans l’environnement sont de l’ordre du ng/l, tandis que celles des détergents atteignent le µg/l soit un taux mille fois plus important. Ainsi, chaque année dans le monde 15 000 tonnes d’antibiotiques sont rejetées dans l’environnement, contre 11 millions de tonnes de détergents.

La désinfection

Les limites de la désinfection ont ensuite été abordées.

• Le biofilm est un substrat imperméable aux antibiotiques, aux dés­infectants et aux antiseptiques. C’est une communauté de bactéries en relations complexes qui partagent des ressources et matériels génétiques. Il est composé d’une matrice, d’eau d’excrétas. Il s’y associe un chimiofilm constitué de produits de nettoyage (matières grasses), de terre ou poussières agrégées.

• Le biofilm permet ainsi aux colonies bactériennes de survivre de manière très prolongée dans l’environnement (plusieurs mois ou années).

• L’effet des désinfectants est transitoire, ils n’ont pas d’utilité durable dans la désinfection des surfaces. Il est observé au niveau d’un sol désinfecté une recolonisation bactérienne retrouvant le taux de contamination moyen avant dés­infection en 2 h 30 après l’application du détergent, avec ou sans désinfectant.

L’exposition humaine aux biocides a des conséquences sur notre santé.

Les risques de maladie des professionnels exposés aux biocides sont nombreux comme en attestent les fréquents pictogrammes de danger apposés sur leurs emballages. Les produits biocides qui entrent dans la composition des désinfectants sont des molécules très réactives, irritantes et potentiellement sensibilisantes. Les maladies associées aux biocides incluent l’asthme professionnel, la dermatite de contact et les rhinites ou conjonctivites. À domicile, ces répercussions sont aussi démontrées. Il a même été constaté une association entre l’usage quotidien de désinfectants et une augmentation d’un risque d’obésité infantile, via une modification du microbiote environnemental [7].

Résistance bactérienne

Des liens ont été établis entre l’utilisation de détergents et la résistance bactérienne aux antibiotiques, notamment par des mécanismes de réponse au stress dans les biofilms. Il existe des mécanismes communs qui confèrent la résistance à la fois aux biocides et aux antibiotiques chez les bactéries. Les bactéries peuvent acquérir ces résistances grâce à l’intégration d’éléments génétiques mobiles. Ces éléments portent des gènes indépendants qui confèrent des résistances spécifiques aux biocides et aux antibiotiques. Sous l’effet du biocide, les bactéries sont soumises à une pression de sélection qui favorise l’émergence de mutants résistants. D’autre part, le biocide crée un stress entraînant un phénomène d’adaptation avec l’expression des systèmes d’efflux, la mise en jeu de modifications métaboliques, membranaires et de systèmes de réparation des bactéries. La réponse au stress augmente la vitesse d’adaptation des bactéries.

Par exemple, l’association des gènes de résistance chez les bactéries a été démontrée avec ceux de la résistance aux métaux tels que le mercure. Le gène de résistance au mercure apparu très tôt dans l’évolution des bactéries (dès l’apparition de l’oxygène issu de la photosynthèse sur Terre dans l’océan primitif) est aujourd’hui associé dans les plasmides bactériens avec les gènes de résistance aux ammoniums quaternaires et de nombreux gènes de résistance aux antibiotiques. Des gènes de résistance ont été retrouvés dans divers environnements, y compris les effluents hospitaliers, les EHPAD, la faune sauvage, les glaciers (sauf sur le continent antarctique pour le moment). Ainsi, la perte de diversité bactérienne a commencé depuis le début du XX^e siècle, bien avant la découverte de l’utilisation médicale des antibiotiques.

Sous pression anthropique plusieurs grands cycles naturels (carbone, azote et phosphate) sont fortement impactés. Cela entraîne une pression sur les écosystèmes avec une disparition accélérée d’espèces, la perte de la diversité et des risques de basculement des limites de régulation du « système Terre » comme celle déjà franchie du pH des océans, responsable du blanchiment des coraux. Au sein des bactéries, cela favorise la plasticité métabolique, le transfert de gènes… et la résistance.

Méthodes de dés­infection adaptées

Il est donc important de prendre conscience des effets nocifs des biocides et leurs conséquences. Il existe des méthodes de désinfection à faible impact, non chimiques (vapeur, UV) ou à effets peu durables comme l’utilisation d’alcool intermédiaire. De plus, les indications de la désinfection des surfaces sont restreintes : la désinfection des dispositifs médicaux réutilisables critiques et semi-critiques, la désinfection des surfaces utilisées immédiatement avant un acte invasif, la désinfection des surfaces-contact entre deux patients en milieu de soins, la gestion d’une épidémie avec un usage ciblé (composition et périmètre d’emploi adaptés) et en restauration collective.

Des méthodes de nettoyage sans désinfection sont possibles avec l’utilisation de microfibres et d’eau. Enfin, il existe des perspectives d’utilisation de probiotiques pour l’entretien de surfaces comme pour les siphons. L’objectif étant de moduler le microbiote avec une compétition entre bactéries pour diriger la colonisation par des germes non résistants sans pouvoir pathogène (exemple : Bacillus subtilis).

 

(d’après l’intervention du Dr Claire Amaris Hobson, Paris)

 

La gestion des antimicrobiens, ou le bon usage antibiotique (BUA), s’inscrit dans une perspective de lutte contre l’antibiorésistance, de sobriété des prescriptions dans un contexte de pénuries récurrentes et de nécessité de réduire l’impact carbone du secteur de la santé. En effet, 5 millions de décès seraient associés à l’antibiorésistance, dont 1 million directement attribuable à la résistance [8].

L’effet des prescriptions de traitement anti-infectieux sur la sélection de bactéries résistantes est à la fois individuel, collectif et environnemental.

– Au niveau individuel, la consommation d’antibiotique entraîne la sélection de souches résistantes chez l’individu [9].

– L’utilisation d’antibiotiques a aussi un effet sur la diffusion de souches dans l’entourage.

– L’impact environnemental est aussi celui de l’empreinte carbone. Le secteur de la santé représente 8 % des émissions de CO² en France, dont 50 % sont liées aux médicaments et dispositifs médicaux (theshiftproject.org/publications/decarboner-sante-soigner-durablement). La dispensation à l’unité pourrait réduire les émissions de carbone de 14 %. Des exemples comparatifs d’émission de CO² ont été présentés, par exemple entre la céfotaxime (5,5 euros et 5 kg de CO²/j) contre la ceftriaxone (1,4 euro et 1,6 kg de carbone). Il a été simulé qu’à l’échelle d’un établissement comme l’AP-HP, le remplacement complet du céfotaxime par la ceftriaxone économiserait par an 500 000 euros, 400 tonnes de carbone et 33 000 kg de déchets [13].

 

Les principes d’éco-responsabilité

• Moins prescrire : en repositionnant l’examen clinique comme un élément central du diagnostic et de la prise en charge du patient avant toute prescription. Avant chaque prescription, il faut s’interroger sur la pertinence des examens complémentaires (quoi/quand/pourquoi/comment), et les intégrer dans une démarche diagnostique précise, avec des hypothèses étiologiques bien définies en amont de la prescription.

• Mieux prescrire : optimiser la prescription des anti-infectieux en choisissant :

– un antibiotique dont le spectre est le plus étroit possible, pour cibler en priorité les microorganismes responsables de l’infection ;

– une posologie adaptée (identifier la dose minimale efficace, dépendante de l’infection et de l’antibiotique) ;

– une galénique appropriée (privilégier la voie per os versus intraveineuse) [10]  ;

– une modalité d’administration à moindre impact carbone ; la modalité d’administration intraveineuse en continue (IVSE) à moins d’impact que la modalité discontinue ;

– une durée la plus courte possible [1, 3-6].

• Prendre conscience de l’impact environnemental de la prescription [11, 12]

Pour conclure, la première étape de l’éco-responsabilité est le repositionnement de l’examen clinique dans la démarche diagnostique, et la valorisation de la sobriété dans les prescriptions des outils diagnostiques et des traitements, dont les traitements anti-infectieux. Il est important de mieux examiner nos patients pour mieux prescrire afin de diminuer l’antibiorésistance et notre impact carbone pour réduire celui sur notre environnement et protéger notre santé future.