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Le cas

Mme Jocelyne L., 82 ans 

Motif d’hospitalisation de jour au CEPRIM en mars 2021 : adressée sur suspicion d’effets indésirables liés aux médicaments avec un tableau de céphalées, vertiges, hallucinations mixtes (visuelles et auditives) et augmentation de la tension artérielle depuis environ 1 mois et demi. 

 

Bilan médical 

• Antécédents médicaux :

2009 : Diabète de type 2 avec neuropathie diabétique

2009 : DMLA, injections d’anti-VEGF bilatérale actuellement suivie

2017 : Pancytopénie, pas de carence vitaminique initiale, ferritine basse (suivi annuel)

– Transfusion récente (février 2021)

 

• Antécédents chirurgicaux :  Canal carpien gauche opéré 2017

 

• Toxiques : alcool non / tabac non 

 

• Allergies : non connues 

 

• Examen clinique : 

– se sent très fatiguée, se plaint d’étourdissement et de sécheresse buccale

– hypoesthésie tactile des deux pieds sans signe inflammatoire local

– TA 128/78 ; FC 87 ; pas d’hypotension orthostatique à 1 et 3 minutes

 

• A chuté 2 fois dans la nuit du 2 au 3 mars 2021 : 

– douleur d’allure neuropathique aussi la nuit, évocatrice d’un syndrome des jambes sans repos 

– 65 kg pour 162 cm (IMC = 24,8) avec amaigrissement de 2 kg depuis 2-3 mois

– biologie : folates à 16 nnmo/l, ferritine à 164 µg/l, vitamine B12, clairance créatinine = 65 ml/min CKD-EPI

 

Bilan pharmaceutique 

• Bilan médicamenteux :

– Candesartan 8 mg : 2 comprimés matin, 2 comprimés soir

– Acide acétylsalicylique 75 mg sachet (Kardegic®): 1 sachet midi

– Sitagliptine/metformine 50 mg/1000 mg cp (Janumet®) : 1 comprimé matin, 1 comprimé soir

– Repaglinide 0,5 mg cp : 1 comprimé matin, 1 comprimé midi, 1 comprimé soir

– Duloxetine 30 mg gél : 1 gélule soir

– Clomipramine 10 mg cp : 3 comprimés soir

– Paracétamol 1 g cp : 1 comprimé midi, 1 comprimé soir (pris en systématique)

– Cholécalciférol 80 000 UI sol buv ampoule : 1 ampoule matin tous les 3 mois

Nombre de molécules prescrites : 9

• Automédication : aucune

 

À noter en termes de modifications récentes :

• Introduction de duloxétine par le neurologue en novembre 2020

• Devant la persistance des douleurs neuropathiques, le médecin traitant introduit de la clomipramine début février 2021 

• Mi-février 2021 : augmentation de candesartan 8 mg 1-0-1 à 2-0-2 devant augmentation de la tension artérielle 

• Fin février 2021 : apparition de vertiges, céphalées et hallucinations 

• Mars 2021 : stop Tresiba® par l’endocrinologue (prenait 6 UI le matin, HbA1c = 6,4 % en mars 2021)

 

• Score Trivalle : 1/10 soit un score faible (12 %) de risque d’événement indésirable médicamenteux

 

• Organisation/traitement, autonomie, parcours pharmaceutique : l’infirmière à domicile prépare de façon hebdomadaire le pilulier

 

• Connaissances et compétences du patient : 

– les connaissances des posologies et modalités de prises sont bonnes, mais partielles concernant l’indication de chaque médicament,

– la patiente nous dit présenter des sensations d’être parfois dans le
« coton ». Le répaglinide est prise au milieu des repas. 

 

• Score d’observance (GIRERD)  : 1 Oui ; Oui, minime problème d’observance

La patiente trouve qu’elle prend trop de comprimés. D’ailleurs, en février dernier, elle a stoppé pendant une période son Kardégic® pour alléger un peu ses prises quotidiennes.

 

Bilan social 

Mme Jocelyne L. vit en Lozère, avec son mari, dans une maison de village à étage. Elle a trois fils, mais n’entretient des relations qu’avec l’un d’entre eux. Tous deux sont retraités. 

Il n’y a pas d’aide actuellement au domicile. Tous deux font leurs courses ensemble, les repas. Ils se partagent les tâches ménagères.

Madame est autonome pour la réalisation des actes de la vie quotidienne : ADL = 6/6.

Informations données sur les aides possibles, mais elle n’en souhaite pas pour le moment.

 

Bilan psychologique 

• Possède une bonne connaissance de sa pathologie et de ses traitements.

• Bonne entente avec son infirmière libérale. Elle peut ainsi exprimer son ressenti et ses sensations à son infirmière qui transmet ensuite au médecin traitant.

• Elle n’a jamais bénéficié d’un suivi psychologique et n’en exprime pas le besoin.

• Sa difficulté repose essentiellement sur ses douleurs neuropathiques aux pieds qui ne semblent soulagées par aucun des traitements proposés. La mise en route du matin est le moment le plus douloureux de la journée. Ces douleurs continuelles entraînent une fatigabilité, elle fait une sieste qui lui permet de récupérer.

• Loisirs : s’occuper de sa maison, se promener.

• EVA : 7/10.

• Impact du traitement subjectif (entre 0 et 10) : 8/10,  « je les prends, peut-être ça fera du bien… ».

• Impact de la maladie (entre 0 et 10)  : 9/10, douleurs depuis plus de 2 ans.

• Soutien :  son mari.

• Outils de mesure : 

Depression Inventory-Short (BDI), Beck et al. (1974) (Validation française Pichot et al. [1963])

Self Efficacy (GSE), Bandura (1986) (Validation française Schwarser [2000])

Score BDI : 4 (n’évoque pas de dépression)

Score GSE : 33/40 (évoque un bon sentiment d’efficacité personnelle)

Selon le modèle transthéorique des stades du changement (1982) de J. O. Prochaska  et C. DiClemente, madame L. serait dans un stade de maintenance. Elle semble adhérer à ses traitements et fait confiance aux médecins. 

• Son objectif : réduire la douleur pour pouvoir se promener.

 

Problèmes pharmaco-thérapeutiques relevés

• Interactions médicamenteuses : 

– 0 contre-indication 

– 1 association déconseillée (Candesartan + sitagliptine dans Januvia® : augmentation du risque d’angiœdème)

• Effets indésirables relevés :

– hallucinations : clomipramine+++ /duloxétine

– céphalées : clomipramine/ duloxétine

– sensation ébrieuse (« dans le coton ») : duloxétine

– augmentation de la tension artérielle: duloxétine +++

 

Clomipramine

Même si prescrite à de faibles posologies en vue des douleurs neuro­pathiques diabétiques, la clomipramine est un médicament considéré comme inapproprié chez la personne âgée car pourvoyeur d’effets indésirables anticholinergiques et des troubles psychiatriques à type de confusion, agitation, vertiges et hallucinations, parfois pourvoyeurs de chutes. Son arrêt est donc préconisé.  

 

Duloxétine

Dans les douleurs neuropathiques diabétiques, la duloxétine est préconisée à 60 mg/j. Ici prescrit à 30 mg/j. Dans son courrier de novembre 2020, le neurologue avait préconisé la duloxétine 30 mg un le soir pendant 1 mois puis 60 mg le soir. L’augmentation de 30 à 60 mg n’a pas eu lieu.

Pour autant, trois écueils ici à son utilisation :

1) Augmentation du risque de syndrome sérotoninergique entre cet inhibiteur de recapture de la sérotonine et la clomipramine dont l’hypertension artérielle, les céphalées et les hallucinations peuvent être des symptômes.

2) La duloxétine est un inhibiteur modéré du CYP2D6 impliqué dans le métabolisme des antidépresseurs imipraminiques, dont la clomipramine, et donc potentialise les effets cliniques, mais aussi indésirables de ces molécules.

3) L’augmentation de la pression artérielle de par son effet noradrénergique : d’ailleurs, cette molécule est contre-indiquée en cas d’hypertension artérielle non équilibrée. On peut switcher sur prégabaline avec une augmentation progressive par palier de façon hebdomadaire, car elle est très faiblement métabolisée, permettant de s’affranchir des interactions médicamenteuses. 

 

Répaglinide

Chez la personne âgée, le répaglinide est pourvoyeur d’hypoglycémies et n’a pas d’effet sur le risque cardiovasculaire. De plus, la patiente le prend au moment des repas, et non 15 min avant, compromettant l’efficacité du médicament.

 

Optimisation de prises

Candesartan 8 mg : 2-0-2 → Passer à candesartan 16 mg : 1-0-1

Avant d’optimiser les prises de candesartan, il est conseillé de voir l’évolution de la tension artérielle et d’ajuster la posologie en regard en cas d’arrêt de la duloxétine.

 

Remise de documents/outils 

Remise d’un plan de prise des médicaments personnalisé.

 

Au vu de cette anamnèse : 

• Comment expliquez-vous le tableau clinique depuis un mois et demi ? 

• Quels sont les effets indésirables possibles liés aux médicaments ? 
Que proposez-vous ? 

 

Synthèse pluridisciplinaire

Sur le plan social et psychologique 

Patiente discrète, de bon contact qui semble épuisée par les douleurs neuropathiques, sans altération de l’humeur. Se sent bien soutenue par son mari et adhère à ses prises médicamenteuses même si elle ne ressent pas d’amélioration. Elle reconnaît avoir des difficultés à exprimer son ressenti face aux médecins. 

Madame ne souhaite toujours pas bénéficier d’aides à domicile pour le moment. Elle désire conserver le plus longtemps possible son autonomie. Le couple s’entraide au quotidien. 

 

Sur le plan médico-pharmaceutique

Iatrogénie médicamenteuse 

Clomipramine : effets anticholinergiques et syndrome sérotoninergique potentialisés par la duloxétine. Un arrêt est préconisé. 

Duloxétine : effet noradrénergique responsable d’une augmentation de la pression artérielle ayant nécessité une augmentation de posologie de l’antihypertenseur. Au vu de cet effet indésirable et de l’interaction avec la clomipramine, un arrêt est préconisé. 

Un switch sur prégabaline peut être envisagé pour la couverture des douleurs neuropathiques avec augmentation progressive par paliers hebdomadaires. Attention, depuis mai 2021, la prégabaline doit être prescrite sur une ordonnance sécurisée pour une durée maximale de 6  mois. 

Candesartan : en cas d’arrêt de la duloxétine, un suivi de la tension artérielle doit être fait avec réadaptation si besoin du traitement antihypertenseur. 

• Une déclaration de pharmacovigilance a été faite dans le cadre de la détection de ces effets indésirables. 

 

Optimisations de prise 

Pour faciliter l’adhésion médicamenteuse :

Candesartan : passer à 16 mg pour diminuer le nombre de prises.

Acide acétylsalicylique : faire passer la prise du midi au matin pour profiter de la présence de l’infirmière libérale à domicile.

 

Syndrome des jambes sans repos 

Un avis neurologique est à prévoir. 

 

Autre

Proposer l’arrêt de la répaglinide. 

 

Les outils

Le questionnaire de GIRERD 

Outil simple de mesure indirecte de l’observance médicamenteuse au travers de six questions. Publié en 2001, le questionnaire a été testé des milliers de fois dans différentes études (voir annexe 1).

 

Le score de Trivalle

Le score de Trivalle est un score de prédictibilité d’événements indésirables médicamenteux validé dans la population gériatrique française chez les patients d’au moins 65  ans. Simple à utiliser à partir de 3 critères seulement, il permet de décrire 3 catégories de risque d’événement indésirable médicamenteux (voir annexe 2). 

 

 

Effet du traitement (échelle allant de 0 à 10)

Auto-évaluation qui permet de repérer les difficultés liées aux traitements (représentations, trop de médicaments, difficultés d’organisation, oublis…).

 

Incidence de la maladie (échelle allant de 0 à 10) 

Auto-évaluation non validée qui permet de repérer les difficultés liées à la maladie (symptômes, représentations, place dans le quotidien…)

 

Depression Inventory-Short (BDI) de Beck et al. (1974) (Validation française Pichot et al. [1963])

L’inventaire de dépression de Beck est un questionnaire à choix multiples de 13 questions, servant à mesurer l’intensité des sentiments dépressifs (voir annexe 3).

 

Self Efficacy (GSE) de Bandura (1986) (Validation française Schwarser [2000])

Le sentiment d’efficacité personnelle (« self-efficacy ») est un concept qui désigne les croyances d’une personne sur sa capacité d’atteindre des buts ou à faire face à différentes situations. C’est une échelle psychométrique de 10 éléments (les réponses allant de 1 à 40) qui est conçue pour évaluer les croyances positives pour faire face à une variété de demandes difficiles dans la vie (voir annexe 4). Plus le score est élevé, plus le sentiment d’efficacité personnelle est important. Il n’existe pas de valeur seuil, la médiane de l’échantillon pouvant être utilisée comme seuil.

 

Les stades du changement de J. O. Prochaska et C. Di Clemente (1982)

C’est un modèle transthéorique selon lequel les stades du changement ont une incidence sur l’acceptation de sa maladie et l’adhésion à ses traitements (précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien, rechute, dégagement). Cela a été développé initialement pour les addictions, puis généralisé à toutes les pathologies.

Certaines personnes ne sont pas forcément en demande de changement mais manifestent un comportement problématique. L’entretien peut alors permettre d’explorer les résistances au changement (anxiété, dépression, peur de l’échec, isolement…) (voir annexe 5).