Points forts

 

Cadre légal

La législation et l’éthique médicale soulignent la nécessité d’information intelligible des patients et d’obtention de leur consentement éclairé et libre, en autonomie, tant pour les procédures diagnostiques et thérapeutiques que pour la participation à des études de recherche [1]. L’autonomie désigne la capacité d’une personne à faire ses propres choix et à se gouverner selon ses valeurs, sans contrainte extérieure ni incitation de quelque nature que ce soit [2].

Face à ces exigences :

– l’information des patients est compliquée par la technicité croissante des procédures de soins, dont l’explication sans jargon technique est souvent complexe [1] ;

– le respect de l’autonomie de décision du patient peut paraître difficile pour l’entourage et/ou les soignants, quand elle leur semble aller contre l’intérêt du patient ou quand elle fait craindre des conséquences médico-légales [3] ;

– la juste information et la capacité décisionnelle du patient peuvent être altérées en cas de baisse de l’efficience cognitive globale (aiguë ou chronique), en particulier en cas de troubles dysexécutifs (mais aussi en cas d’anosognosie, de troubles de l’attention, de la mémoire et du langage), et dès le stade de Mild Cognitive Impairment. Dans ces cas, la capacité à consentir peut aussi fluctuer, voire être impossible [4-6].

 

Capacité à consentir

En gériatrie, les cliniciens sont souvent exposés dans la pratique clinique aux problèmes liés à l’information et au consentement aux soins du fait de la fréquence du syndrome confusionnel aigu et des troubles cognitifs chroniques. Ce questionnement prend d’autant plus d’importance que les propositions thérapeutiques sont invasives ou pourvoyeuses d’effets indésirables possiblement importants (nouvelles thérapies anti-­Alzheimer, chirurgie lourde ou délabrante, chimiothérapie, indication de réanimation ou de soins intensifs…). La fréquence de ces situations fait aussi que la participation de ces patients à la recherche clinique dans ces domaines représente un enjeu d’importance [5].

 

Les critères de Grisso et Appelbaum

Pour un examen, un traitement ou dans le cadre de la recherche biomédicale, l’obtention du consentement éclairé nécessite plusieurs critères : la volonté de s’impliquer dans les processus décisionnels, l’intégration par le patient d’une information adéquate et adaptée sur ce qui lui est proposé, une capacité de réflexion, d’argumentation et de décision. Pour apprécier ces critères, la présence simultanée de quatre capacités est nécessaire selon le modèle de Grisso et Appelbaum [3, 8-10] :

– compréhension : de la maladie (ses manifestations et ses risques évolutifs), des traitements proposés et de la présence d’alternatives possibles (nom de l’examen ou du médicament, modalités – comprimé, chirurgie… –, durée), des bénéfices attendus (curatif ou symptomatique), des risques possibles (types d’effets indésirables) ;

– appréciation par le patient du fait que la discussion en cours s’applique à sa situation personnelle, et des conséquences de ce qui lui est proposé, incluant l’incidence sur la qualité de vie et la vie quotidienne ;

– raisonnement : capacité à anticiper les conséquences de l’évolution de la maladie, comparer des alternatives, formuler un raisonnement logique, comprendre la possibilité de refuser ;

– expression d’un choix conduisant à une prise de décision, argumentée, cohérente, authentique (l’authenticité est un concept se référant à la concordance entre la décision prise et les valeurs de la personne incluant sa spiritualité et ses croyances, engagements et relations) et stable dans le temps.

 

Outils d’évaluation de la capacité à consentir

Pour aider les cliniciens à analyser les quatre étapes de Grisso et Appelbaum, des outils ont été développés. Ils ne substituent pas à une évaluation globale personnalisée, mais aident à structurer l’entretien avec le patient [3, 11, 12]. Les plus utilisés ont été traduits en français [13, 14] :

– le MacArthur Competence ­Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) et le MacArthur Competence Assessment for Clinical Research (MacCAT-CR). Ce sont des entretiens semi-structurés qui ont une bonne concordance inter-évaluateur. La trame de l’entretien doit être adaptée à la situation particulière du traitement/de l’étude proposés, ce qui implique que l’évaluateur prépare à l’avance les questions qu’il va poser au patient pour évaluer ses capacités de compréhension/appréciation/raisonnement/expression d’un choix concernant sa pathologie et les différentes possibilités de soins. Cette méthode est coûteuse en temps (30 minutes au moins pour préparation, administration, cotation, interprétation) [15, 16] ;

– l’University of California Brief Assessment of Capacity to Consent (UBACC), outil de dépistage de la capacité ou non à consentir à la recherche. Son administration est beaucoup plus courte (5 minutes) : il consiste en dix questions (cf. infra), nécessite aussi que l’examinateur prépare les réponses attendues pour chaque question posée, qui seront comparées aux réponses fournies par le patient. Un score de 0 sera attribué en cas d’incapacité évidente à répondre, un score de 2 en cas de réponse clairement adaptée en regard de la réponse attendue par l’examinateur, un score de 1 dans les situations intermédiaires. Si un score ≤ 12 sur 20 est suggéré comme limite de la capacité à consentir, toutes réponses auxquelles un score de 0 ou 1 ont été attribuées font évoquer la nécessité de poursuivre l’évaluation de la capacité réelle à prendre une décision éclairée [5, 14, 17].

D’autres outils comme l’AEC (aide à l’évaluation de la capacité) sont aussi utilisés [18-20].

 

Limites

Ces outils ont des limites d’utilisation et de faisabilité notamment en cas de troubles cognitifs sévères, d’autant que dans ces situations, la répétition de l’information n’améliore pas forcément la capacité du patient à appréhender les enjeux d’un traitement ou d’une recherche [6]. Si pour certains auteurs, un score du Mini Mental State Examination (MMSE) < 20 est corrélé à l’incapacité au consentement éclairé en utilisant ces méthodes [19], la Haute Autorité de santé (HAS) précise que les tests comme le MMSE ou la Montreal Cognitive Assessment (MOCA) ne sont pas adaptés pour considérer l’aptitude à consentir ou à prendre une décision [2]. Dans ces cas, le recours à la personne de confiance et/ou au représentant légal est nécessaire, en prenant en compte que celle-ci peut être aussi âgée et/ou atteinte de troubles cognitifs. Mais, dans tous les cas, l’étape d’entretien structuré et d’appréciation à l’échelon individuel des capacités d’un patient doit être effectuée car :

– elle est de toute façon nécessaire en cas d’isolement ­sociofamilial du patient,

– en cas de troubles cognitifs importants empêchant un consentement formalisé, l’assentiment du patient doit être recherché, c’est-à-dire son adhésion à une proposition de soins/de recherche après une information adaptée à ses capacités de compréhension [1-3, 5, 7].

 

Démarche pratique

En pratique, pour optimiser l’information et l’analyse du consentement/de l’assentiment aux soins ou à une recherche, plusieurs étapes successives peuvent être proposées et consignées dans le dossier médical. À partir des articles cités dans les références bibliographiques de ce texte, nous proposons une liste de démarches c-dessous qui peuvent être utiles dans cet objectif, toutes ne sont pas obligatoires, la sélection des items à renseigner peut-être adaptée à chaque situation clinique particulière.