EUGMS 2017 : actualités 2017 sur le TAVI pour la prise en charge des personnes âgées fragiles

Maladies des valves cardiaques chez les patients âgés : focus sur la sténose aortique

Lunch session sponsorisée par Edwards Lifesciences

Le rétrécissement aortique (RAo) est une pathologie fréquente du sujet âgé. La diminution de la surface de l’orifice aortique est responsable d’une résistance à la systole du ventricule gauche provoquant : gradient de pression ventriculo-aortique, hypertrophie pariétale et dysfonction diastolique. Le patient est longtemps asymptomatique. Les 3 grands symptômes sont : angor, syncope d’effort et dyspnée d’effort. À partir du moment où le patient est symptomatique, la mortalité à 2 ans est de 50 %. Le RAo est défini comme serré selon les critères échographiques suivants : surface aortique < 1 cm2 ou < 0,6 cm2/m2, gradient transvalvulaire moyen > 40 mmHg, Vmax > 4 m/s.

Les possibilités thérapeutiques sont les suivantes :
• Remplacement valvulaire chirurgical (prothèse mécanique ou bioprothèse)
• Implantation d’une valve aortique par voie percutanée (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)
• Traitement symptomatique (non efficace)
• Surveillance simple
• Soins palliatifs.

L’intervention TAVI est indiquée chez des patients ayant un RAo serré symptomatique et jugés inopérables ou à très haut risque chirurgical. Le bilan pré-TAVI comprend sur le plan cardiologique :
• une échographie cardiaque transthoracique,
• une coronarographie,
• et un coroscanner.
La valve implantée est une valve biologique contenue dans un treillis mécanique (stent). Ce treillis est déployé dans la valve aortique malade en écrasant l’ancienne au moyen d’un ballon monté par un cathéter. Trois voies d’abord sont possibles : voie fémorale +++, thoracotomie antérieure droite ou mini-sternotomie. Par rapport à une chirurgie à cœur ouvert, le TAVI évite un arrêt temporaire du cœur et la mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC) pendant l’opération. L’intervention dure en moyenne 35 minutes et se fait sous anesthésie locale dans la majorité des cas. Dans les suites opératoires, le patient passe une journée de surveillance en soins intensifs cardiologiques ou en réanimation puis en moyenne 4 jours d’hospitalisation sont nécessaires au décours. Il n’y a pas de nécessité d’anticoagulants au long cours par la suite sauf en cas d’arythmie. Une activité physique peut être rapidement reprise. L’étude PARTNER a permis d’établir que le TAVI est supérieur au traitement conservateur médicamenteux et qu’il n’est pas inférieur au remplacement chirurgical de la valve aortique. Dans cette étude, la mortalité à un an sous traitement médicamenteux était de 50,7 % vs 30,7 % après TAVI. De plus, les symptômes étaient nettement améliorés à un an après TAVI. Par ailleurs, la comparaison TAVI vs remplacement chirurgical a montré des taux de mortalité identiques à un an.