Introduction

Une patiente âgée de 82 ans, renouvelant régulièrement son traitement antihypertenseur, est une patiente connue du cabinet. En parallèle, elle reçoit très fréquemment des traitements ­antispasmodiques et des laxatifs du fait d’une colopathie.

Elle a effectué une coloscopie il y a 1 an, laquelle mettait en évidence uniquement des diverticules au niveau de la région sigmoïdienne.

Elle vient au cabinet en urgence, car elle éprouve des douleurs coliques insupportables, et elle nous explique qu’elles sont majorées par rapport à celles qu’elle observe régulièrement.

De plus, elle nous explique avoir une constipation plus importante qu’auparavant, et elle a également noté la présence d’une petite fébricule (37,9 °C).

Nous l’installons sur la table d’examen, et nous mettons en évidence une douleur provoquée qui est centrée sur le cadre colique gauche.

Nous constatons le fait que cette dernière est très vive, car la mobilisation de la patiente de la table d’examen vers le bureau est un réel défi du fait d’un « blocage » au niveau de la jambe gauche.

Compte tenu de cette symptomatologie bruyante, nous avons demandé la réalisation en urgence d’un scanner abdomino-pelvien.

Cet examen a permis de retrouver la présence de diverticules, mais également une infiltration de la graisse péricolique au niveau du côlon gauche (Fig. 1 à 3).

 

L’appendagite

Introduction [1-4]

Description

Cet appendice a été mis en évidence en 1543 par Vésalius. Il s’agit d’une formation graisseuse qui apparaît dès le second trimestre de la vie fœtale. La vascularisation des appendices épiploïques demeure précaire. En effet, elle provient de branches de très petites tailles, lesquelles sont en provenance des vaisseaux coliques.

Leur nombre est variable, mais il avoisine approximativement 100 et leur taille est comprise entre 0,5 et 5 cm (dans certains cas, ils peuvent être plus volumineux, avec une taille de 15 cm).

Ces formations se répartissent le long du cæcum et sont disposées tout le long du côlon jusqu’à la charnière rectosigmoïdienne.

Classiquement, les appendices épiploïques se concentrent surtout au niveau de la zone rectosigmoïdienne (57 %), la région iléo-cæcale (25 %), le côlon ascendant (9 %), le côlon transverse (6 %) et enfin le côlon descendant (2 %).

Rôle

Les appendices épiploïques ont théoriquement (leur action n’a pas été définie de manière claire) pour rôle :

- de garder en réserve du sang lors des contractions coliques (période où une ischémie est dans certains cas objectivée),

- assurer l’absorption de certains aliments (cette action favorise la réalisation de réserves adipeuses).

Pathologies

Ces formations sont le siège de différentes pathologies :

- les ischémies secondaires à des torsions des pédicules vasculaires grêles, mais aussi les thromboses au niveau des veines afférentes,

- les inflammations (appendagite primitive ou secondaire), terme qui a été mis en évidence par Lynn en 1956. L’appendagite primitive est due à une inflammation d’une ou de plusieurs appendices épiploïques du fait de thrombose de la veine de drainage. L’appendagite secondaire est favorisée par des anomalies anatomiques sous-jacentes (cas de la diverticulite ou de l’appendicite). Dans ce cas, une inflammation secondaire à ces pathologies adjacentes est mise en évidence (cas de notre patiente qui est porteuse de diverticules).

Épidémiologie

Sur un plan épidémiologique, l’appendagite concerne les patients entre 40 et 50 ans (mais les patients âgés comme la nôtre peuvent être concernés par une appendagite), et son incidence est de 8,8 cas/million de patients.

En outre, le plus souvent cette entité concerne le sujet en surpoids ou obèse. 

On observe plus fréquemment cette pathologie chez les hommes.

Description clinique lors d’une appendagite [1, 3, 4]

La douleur est le signe cardinal, elle est très bien individualisée par le patient (zone très précise) et elle est constante et brutale.

Elle siège le plus souvent du côté gauche du fait du plus grand nombre d’appendices épiploïques à ce niveau.

Les efforts de toux, mais aussi les déplacements de longue durée, peuvent exacerber la douleur.

La palpation abdominale permet de retrouver dans certains cas une douleur provoquée ou une défense abdominale. 

De manière plus inconstante, il est possible d’observer :

- des troubles du transit intestinal (surtout diarrhée dans 25 % des cas),

- une légère fébricule (15 % des cas)

- et enfin des nausées et des vomissements très inconstamment.

Exceptionnellement, on met en évidence une masse inguinale douloureuse qui est en rapport avec la présence d’un appendice épiploïque dans la lumière d’une hernie inguinale.

Diagnostic [1, 4-6]

Le bilan biologique objective une élévation isolée de la CRP, les autres paramètres se montrent tout à fait normaux.

L’imagerie permet d’avoir une idée précise concernant cette pathologie, et confirme le diagnostic :

- l’échographie met parfois en évidence une masse ovoïde ­hyperéchogène par rapport à la graisse adjacente. Cet examen peut provoquer une douleur lors du passage de la sonde. La masse objectivée n’est pas dépressible, et il est possible parfois de mettre en évidence un halo hypo-échogène,

- le scanner abdomino-pelvien permet d’objectiver une formation ovalaire « en navette » ayant la densité de la graisse ­intrapéritonéale. En périphérie, on met en évidence un liseré de densité plus élevé rehaussé après injection de produit de contraste (ring sign). Cette particularité correspond à un épaississement inflammatoire de la séreuse péritonéale. Cependant, dans certains cas (appendicite aiguë et lorsque les appendices épiploïques font protrusion dans le sac herniaire d’une hernie inguinale), le diagnostic est plus difficile à poser. Enfin, il est intéressant de souligner que dans 1,3 % des cas l’exploration  de douleurs abdominales par un scanner permet de poser le diagnostic d’appendagite aiguë,

- l’IRM met en évidence un signal au niveau de la graisse épiploïque et un rehaussement grâce au gadolinium de l’anneau périphérique qui traduit une inflammation de cet appendice.

Diagnostic différentiel [3, 4, 6]

Dans notre cas de figure, deux diagnostics différentiels doivent être évoqués :

- une diverticulite qui, dans certains cas, est très douloureuse. Cependant, comme nous l’avons vu dans ce cas clinique, la patiente est régulièrement consultée pour sa colopathie avec parfois des diverticulites qui n’ont pas la même intensité en ce qui concerne la douleur,

- la perforation d’un diverticule colique, qui est souvent plus cataclysmique avec fréquemment des manifestations digestives (nausées, vomissements) et une inappétence totale. De plus, l’examen abdominal met en évidence une défense qui est souvent centrée sur le côlon gauche.

En ce qui concerne les appendices épiploïques, ils peuvent être le siège d’autres pathologies que celles en rapport avec une inflammation :

- un problème infectieux qui est le plus souvent secondaire à une sigmoïdite ou à une appendicite,

- la torsion d’un appendice épiploïque siégeant au niveau d’une hernie pariétale antérieure (inguinale oblique externe ou de Spiegel),

- le développement d’une tumeur bénigne ou maligne (cas du liposarcome).

Dans ces cas, l’imagerie permet de faire le distinguo entre une appendagite et une autre entité.

Prise en charge [1-3]

Il est fondamental de rassurer le patient ayant une appendagite.

En effet, le traitement n’est jamais chirurgical et il repose sur deux thérapeutiques :

- les antalgiques

- et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

On ne doit pas administrer d’antibiotiques, et le patient doit être informé du fait que la symptomatologie s’amende dans la très grande majorité des cas au bout de 1 semaine.

Des complications exceptionnelles peuvent être mises en évidence, mais dans moins de 2,7 % des cas (adhérence, abcès, récidive…).

 

Conclusion

Comme nous avons pu le voir, l’appendagite est une pathologie qui est souvent peu connue par les médecins, et qui survient chez des patients souvent connus pour une diverticulose colique.

Devant une symptomatologie inhabituelle chez un patient ayant une diverticulose colique ou une ­colopathie déjà explorée par une coloscopie, il est nécessaire d’effectuer un scanner abdomino-pelvien.

Cet examen confirmera le diagnostic d’appendagite.

Ainsi le patient pourra recevoir le traitement le plus adapté à ce diagnostic.