Introduction et contexte

Médecin gériatre depuis 2023 à Paris, j’effectue actuellement une mobilité à Londres après avoir soutenu ma thèse de sciences en épidémiologie clinique en septembre 2025. J’ai la chance de la réaliser à l’Academic Centre for Healthy Ageing (ACHA, acha.qmul.ac.uk), un centre de recherche situé au Whipps Cross Hospital (Barts Health NHS Trust, www.bartshealth.nhs.uk), dans le nord-est de Londres. Une description graphique de sa localisation est disponible dans la Figure 1. Son originalité est de tenter de réunir trois « populations » au sein d’un même lieu dédié :

- des chercheurs et chercheuses d’horizon multiple (professionnels de santé, sociologues, psychologues, data scientists…) issus de la London School of Economics (LSE, www.lse.ac.uk), la Queen Mary University of London (QMUL, www.qmul.ac.uk) ou encore du Royal College of London (RCL) ;

- des professionnels de santé du nord-est de Londres, à la fois issus des soins primaires (médecins généralistes, infirmières et kinésithérapeutes libéraux, Ehpad…) et secondaires ;

- des patients et des aidants à travers le Patient and Public Involvement and Engagement (PPIE) [1, 2].

 

Le système de santé en Angleterre : l’égalité et le « contrôle » avant tout

Deux modèles de santé fondés sur des principes différents

Historiquement, le système de soins français a été établi selon une logique bismarckienne se définissant par : (1) un financement par le travail (cotisations sociales) ; (2) la solidarité « équitable » (favoriser celles et ceux qui en « ont le plus besoin », Equity dans la Figure 2) et (3) le contrôle partagé du système par les partenaires sociaux (syndicats) et l’État.

En Angleterre, le système a été organisé selon une logique beveridgienne se différenciant respectivement par un financement issu du capital (dont celui du travail, mais pas seulement), une solidarité « égalitaire » (Equality dans la Figure 2) et un contrôle direct de l’État (avec une sectorisation forte du soin, équivalent de la psychiatrie française). Il est à noter que plus le temps passe, plus les systèmes tendent à se rapprocher l’un de l’autre, en tentant de trouver des sources de financements mixtes (face au chômage par exemple) et un contrôle de plus en plus important des dépenses tout en gardant une vision la plus équitable possible.

Le NHS : un système universel fondé sur le besoin clinique

Ce système de santé et de solidarité a été développé à l’échelle du Royaume-Uni et pas uniquement de l’Angleterre, il se nomme le National Health Service (NHS). Il a été créé en 1948 par Aneurin Bevan (homme politique gallois, à ce moment-là ministre de la Santé) suite au rapport de Lord Beveridge plaçant la maladie comme « un des cinq géants » à combattre après la Seconde Guerre mondiale [3]. Il a été fondé sur trois piliers : (1) répondre aux besoins de tous ; (2) être gratuit et (3) se fonder sur le besoin clinique et non sur la capacité de payer. Ce système se divise par pays (NHS England, Scotland, Wales…) et par région au sein de ces derniers [3]. Les niveaux de soins (primaires, secondaires et tertiaires) sont similaires à ceux de la France, mais sont beaucoup plus interconnectés, notamment en termes de données de santé (dossiers médicaux communs).

 

L’obsession de l’évaluation : du système à l’indicateur en passant par le processus

Cette nécessité de contrôle étatique plus marquée dans le NHS se traduit par une importance majeure donnée à deux éléments : l’efficience et l’amélioration continue des soins (Quality Improvement, QI). L’efficience implique de juger non pas uniquement de l’efficacité des soins, mais aussi de leurs coûts à travers des perspectives médico-économiques. Pour aller plus loin, je vous invite à lire un article publié précédemment dans Repères en Gériatrie, « Apprendre à valoriser économiquement la gériatrie : pourquoi et comment ? » [4]. Cette économie devant être accompagnée d’une amélioration de la qualité des soins, il existe une forte utilisation des sciences de l’implémentation dans les soins britanniques. L’objectif étant de mieux comprendre, par qui et à qui, quand et comment ils sont délivrés (Normalization Process Theory) [5].

Repenser le système à partir des besoins du patient

C’est à travers de l’un de ces aspects qu’une des premières leçons sur la gériatrie britannique m’a été délivrée par le Pr Simon Conroy (gériatre) [6, 7], celle de repenser nos soins et le système « à l’envers ». En effet, historiquement les structures (structure sur la Figure 3 : système, hôpital, cabinet…) dans lesquelles sont délivrés des soins (processus sur la Figure 3) ont été pensées pour lutter contre la morbidité et la mortalité des patients (indicateur sur la Figure 3). Cependant, en gériatrie, les indicateurs changent : on priorise avant tout le projet du patient et sa qualité de vie ainsi que celle de ses aidants. C’est pourquoi tout un travail d’adaptation du processus (culture du soin gériatrique) et des structures (architecture et moyens financiers/humains) doit être réalisé par les gériatres. Notamment en faisant « pression » sur les politiques et les décideurs en santé (structure), mais aussi en formant les autres professionnels de santé (processus).

De l’évaluation des soins à la transformation du système

On peut donc voir qu’au-delà des aspects théoriques, cette culture de l’évaluation du soin permet d’ancrer la gériatrie au-delà de l’hôpital, dans un système de soins et une société entière. Ce qui paraît indispensable dans nos sociétés actuelles toujours plus mondialisées et complexes.

 

Une vision « parcours de soins » : le soin délocalisé pour le patient

Des parcours organisés pour limiter les hospitalisations

Au vu de tout ce qui a été développé précédemment sur l’organisation des soins au Royaume-Uni, des limites sont apparues au cours des années. La principale étant celle du manque de lits hospitaliers, mais aussi des délais allongés de consultation en ville, en partie causés par la sectorisation du soin [3] (constat également présent pour la psychiatrie française, par exemple [8-10]).

Cette situation a entraîné ces dernières années une réorganisation du soin en parcours et non pas en pathologie, mais aussi le financement d’initiatives cherchant à diminuer, voire à supprimer, les hospitalisations évitables. C’est dans ce contexte que de plus en plus de projets de dossiers médicaux partagés locaux (entre la ville et l’hôpital) à l’échelle d’une ville ou d’une région de soins ont été développés depuis plusieurs années (à Londres par exemple) [11].

Les Virtual Wards : hospitaliser autrement

Une autre initiative est celle du développement des structures d’hospitalisation à domicile (Virtual Wards, VW) dédiées à des parcours de soins particuliers [12]. Leur développement a été sensiblement accéléré par la pandémie de Covid-19 et a permis d’éviter un nombre important d’hospitalisations en toute sécurité [12].

Le triage précoce pour éviter les passages aux urgences

Pour terminer, l’une des autres options développées a été celle du triage précoce des patients âgés au domicile (REACH) [13], à la suite d’un appel pour un motif urgent (équivalent au Samu français). Des centres d’appels ont ainsi été mis en place et mis en contact avec des acteurs de soins primaires (médecins généralistes et soignants d’Ehpad et de ville) et le service des ambulances publiques dans le nord-est de Londres (London Ambulance Service, LAS). Après formation médicale des ambulanciers, des algorithmes décisionnels impliquant des urgentistes et des gériatres dédiés ont ainsi permis d’éviter un nombre important de passages aux urgences, dont le rapport bénéfice/risque aurait pu être défavorable [7, 13].

 

Le vieillissement en Angleterre : la fragilité avant l’âge

Toutes ces améliorations paraissent fondamentales pour s’adapter au virage démographique que vont connaître les pays européens dans les années à venir en termes de vieillissement de la population [14]. Cependant, se pose la question du seuil d’âge choisi pour développer ces interventions. Et c’est encore une fois un sujet sur lequel nos deux pays divergent.

La fragilité plutôt que l’âge comme critère d’intervention

Contrairement à une gériatrie française développée sur un « droit d’accès » minimal de 75 ans, la gériatrie anglaise se veut moins catégorique sur un chiffre précis et plus axée sur le continuum de la fragilité. En pratique courante, une limite est tout de même fixée pour la recherche et les politiques de santé publique à 60 ans. De ce fait, les gériatres se trouvent souvent impliqués dans la prise en soins de patients plus jeunes qu’en France, qu’elle soit réalisée aux urgences, en chirurgie ou dans des services de médecine. Ainsi, le principe de fragilité prédomine dans l’organisation des soins de la personne âgée au Royaume-Uni :

- recommandations péri-opératoires sur les parcours de soins chirurgicaux des personnes âgées fragiles [15] ;

- mise en œuvre prioritaire de la mesure de la fragilité aux urgences à la fois prospective par le Clinical Frailty Scale [16] et rétrospective par le HFRS [17] ;

- recherche fondée sur les conséquences de la fragilité sur les durées de séjour, la mortalité ou encore les coûts de santé après une admission aux urgences [18].

Le gériatre, spécialiste du parcours de la personne âgée fragile

Le gériatre devient ainsi un spécialiste du parcours de soins de la personne âgée fragile et non pas un spécialiste d’une spécialité médicale en soi. On peut donc voir dans plusieurs hôpitaux, en parallèle des services de gériatrie conventionnelle, un large développement de consultants gériatriques qui agissent sur des parcours, et non des services attitrés. Il est donc fréquent de rencontrer des gériatres ayant des postes financés par le NHS sur un type de parcours ou de pathologie : fracture du fémur, cancer digestif ou encore consultation en urgence/post-urgence. Dans cette perspective, ils peuvent ainsi être impliqués à différentes étapes du parcours : pré, per et post­opératoire ou encore urgences, service post-urgences et sortie.

 

Un rôle majeur du patient et du public : le Public and Patient Involvement and Engagement

Un autre élément intéressant issu du soin et de la recherche britannique est celui du concept d’« aller-­vers », fortement soutenu, en France, par les médecins de santé publique et les professionnels de la prévention. Le principe est relativement simple : déplacer les soignants hors des murs des structures de soins, afin d’être au plus proche des malades et de leurs aidants dans leurs lieux de vie. L’objectif est double : démédicaliser les échanges entre soignants et malades, mais aussi essayer d’inclure au maximum les patients les plus isolés et précaires.

Allers vers les patients

Il a une place encore plus importante dans les pays anglo-saxons par le modèle social qu’ils proposent : celui des communautés. Ainsi, les habitants se rassemblent sur leurs territoires par des valeurs communes, généralement culturelles et parfois religieuses. Cela ne veut pas pour autant dire qu’elles s’isolent, bien au contraire. Elles s’organisent différemment et ne sont pas des lieux de « rassemblement forcé » par une perte de mobilité (Ehpad ou foyers logements) ou une contrainte sociale (pauvreté).

Le PPIE : intégrer l’expertise des patients dans le soin et la recherche

Sous-tendu par cette envie d’impliquer ces personnes, et au-delà des centres de soins communautaires s’est développée depuis plusieurs années au Royaume-Uni le Patient and Public Involvement and Engagement (PPIE) [1, 2], qu’on pourrait traduire par la politique d’implication et engagement du patient et du public. Les grands principes ont été posés par le NHS et le National Institute for Health and Care Research (NIHR). Ils se fondent sur le fait que chaque patient, aidant ou personne du public peut être expert par expérience (se rapproche du concept de patient expert en France) (Fig. 4).

De la consultation à la co-construction

Les différents volontaires pouvant être impliqués sont à la fois des patients, des aidants et proches de patients, des décideurs et des politiques locaux ou encore des représentants d’associations ou de communautés. Quand on parle uniquement d’une organisation communautaire locale définie par un territoire bien limité, on utilise le terme de Community Advisory Group. Ils peuvent être sollicités à la fois dans le soin et dans la recherche de trois façons :

- engagement (partage et dissémination des protocoles/résultats),

- participation (recrutement de nouveaux participants)

- et implication (partenariat).

L’implication peut quant à elle prendre différentes formes :

- consultation ou conseil ponctuel sur un sujet particulier,

- collaboration sur des projets déjà mis en place,

- co-construction de nouveaux projets à développer.

Des ateliers participatifs pour construire les projets

Il est généralement recommandé d’utiliser des formats d’ateliers les plus participatifs, vulgarisés (accessibles) et horizontaux possible, où chacun et chacune a son expérience à apporter, tout aussi importante que les autres. Le modèle des workshops est actuellement le plus utilisé et recommandé (ex. : modèle de la James Lind Alliance [19]). Il peut se dérouler, par exemple, en quatre grandes étapes en rapport avec une thématique de recherche, un soin ou un protocole donné :

1. présentations de soignants ou de chercheurs de la thématique ;

2. ateliers de discussions mixtes où de grandes questions sur la thématique sont posées ;

3. restitution de chaque groupe et partage des réponses ;

4. avis final sur la thématique, le protocole ou la thématique.

Cette initiative a déjà été initiée en France avec encore beaucoup d’hétérogénéité et de limitations sur le territoire. Les sujets sur lesquels ces comités se réunissent sont principalement la sécurité et la qualité des soins (29 à 37 % des cas), l’éducation et la formation (21 à 36 % des cas) et la recherche (4 à 14 % des cas) [20, 21].

 

Éviter l’hôpital et ses complications : le concept des Virtual Wards

Les Virtual Wards : une alternative à l’hospitalisation conventionnelle

Afin de se rapprocher des communautés, mais aussi d’éviter le plus possible les hospitalisations délétères (et notamment le risque de dépendance iatrogène induite par l’hospitalisation – DILH [22]), le NHS a développé depuis plusieurs années des structures d’hospitalisation à domicile. L’une de ces possibles formes est celle des services d’hospitalisation virtuelle (Virtual Wards, VW) [12].

Un modèle structuré autour de critères précis

Les VW sont désormais bien en place au Royaume-Uni depuis la pandémie de Covid-19, notamment concernant les parcours de soins de l’insuffisance respiratoire, de l’insuffisance cardiaque et de la fragilité. Ils correspondent à un service d’hospitalisation virtuel où chaque lit est un patient hospitalisé à domicile. Cette unité implique ainsi les mêmes soignants qu’un service conventionnel : infirmiers, aides-soignants, médecins, kinésithérapeutes au minimum [23]. Ces soignants sont si possible hospitaliers (et donc financés par l’hôpital), sinon des soignants de ville qui sont contactés en collaboration avec le médecin traitant. À noter que ce genre de dispositif peut aussi être mis en place dans les Ehpad.

Une définition de ces derniers a été proposée à travers différentes caractéristiques en 2023 par Montalto et al. lors du World Hospital at Home Congress :

- un responsable médical défini (médecin généraliste, gériatre ou spécialiste dédié) ;

- une amplitude horaire large : 8-20 h tous les jours de la semaine au minimum ;

- des critères d’admission et une évaluation claire des patients ;

- une décision partagée et des soins personnalisés ;

- des visites quotidiennes avec au moins un médecin senior et une partie minimale de l’équipe ;

- des moyens diagnostiques et thérapeutiques de niveau hospitalier ;

- une utilisation de technologies de télésurveillance dont le monitoring ;

- une conciliation médicamenteuse ;

- des critères de sortie précis avec un contact proche avec la filière de soins si besoin de diminuer l’intensité des soins (step-down, fin de la prise en soins) ou de l’augmenter (step-up, transfert dans un service hospitalier physique).

Des résultats encourageants, mais des conditions à réunir

À noter qu’en termes d’efficacité, des données probantes ont déjà été publiées. Les VW ont diminué de 25 % les admissions hospitalières pour 6 000 résidents de 275 Ehpad dans le Kent [24]. Ils ont également permis de diminuer le risque d’infections associées aux soins dans certaines populations [25]. Ils ont également pu permettre une économie des dépenses de santé (jusqu’à 1 958 £/patient) tout en offrant un meilleur ressenti des patients [26, 27] sous réserve d’une implication importante des aidants [28]. Pour terminer, certaines études ont rapporté une absence de surrisque de réhospitalisation ou mortalité suite au passage de certains patients dans des VW [29].

Vers de nouveaux parcours pour les troubles cognitifs

À noter qu’une étude nationale anglaise est en cours pour pouvoir comprendre les initiatives de VW concernant les parcours de soins des troubles cognitifs et offrir des éléments clés pour leur développement à plus grande échelle [12]. Cette étude fait partie de deux plans nationaux mis en place depuis 2024-2025 et a pour objectif de décrire des éléments clés concernant leur fonctionnement, leurs besoins technologiques et humains et les meilleurs indicateurs pour évaluer leur efficacité.

 

Conclusion

La gériatrie anglaise offre une vision différente des soins du patient âgé et des structures qui les délivrent, issues majoritairement de contraintes organisationnelles et financières dues à leur système de santé de type beveridgien. Au vu du contexte de vieillissement de la population française et de contraintes financières fortes à venir, il peut être intéressant de s’inspirer des processus anglais déjà en place comme les VW ou le PPIE. Tout cela en considérant les différences d’organisation inhérentes à notre système de santé et aux structures déjà en place en France.

Je voudrais remercier toute l’équipe de l’ACHA dont les Pr Simon Conroy, Pr Adam Gordon, Pr Liz Sampson et Pr Nathan Davies pour leur accueil chaleureux et tout ce qu’ils m’ont appris durant cette année.