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Hypertension chez le patient diabétique : the lower est-il the better en 2017 ?

Avec 11 millions d’hypertendus répertoriés en France en 2015 et une prévalence qui ne cesse d’augmenter, la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) est un enjeu de santé publique. La publication de l’étude SPRINT chez l’hypertendu testant l’hypothèse « the lower the better » a fait l’objet d’une discussion prolongée avec la nécessité ou pas de réviser les cibles tensionnelles, notamment chez le patient diabétique [1].

Quels objectifs tensionnels en 2017 ?

Les recommandations concernant la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) chez le diabétique, en majorité de type 2, ne sont pas uniformes, mais dépendent plutôt des sociétés savantes et des pays. Aujourd’hui en France, la HAS propose des valeurs cibles de PAS/PAD comprises entre 130-140 mmHg et 80-90 mmHg pour la majorité des patients, même s’il est mentionné que les diabétiques ne sont pas concernés [2]. Pourquoi de telles fluctuations au travers des recommandations successives ?

Il ne s’agit pas de remettre en question le fait que des PA > 115/75 mmHg sont associées à une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire (CV) chez le diabétique, ce d’autant qu’une méta-analyse récente sur 100 354 patients diabétiques de type 2 conclut au fait que la baisse tensionnelle de patients ayant une PAS supérieure à 140 mmHg réduit la mortalité totale et CV, les événements CV, l’AVC, mais aussi la rétinopathie et l’albuminurie [3]. La véritable question est de définir quelle est la meilleure cible de PAS/PAD. Or, le doute sur l’approche « the lower the better » a surgi avec les données négatives de l’étude ACCORD-BP menée sur 4 733 patients diabétiques de type 2 qui n’est pas parvenue à démontrer un bénéfice clinique de la baisse des pressions artérielles (PA) aux alentours de 120 mmHg sur un critère principal combiné CV [4]. Il convient cependant de dire qu’un défaut de puissance pourrait contribuer à cette absence de résultat. Par ailleurs, ACCORD-BP ne permet pas non plus de trancher entre 130 et 140 mmHg. Enfin, la crainte d’une courbe en J entre PA et complications CV incite à la plus grande prudence quant à un abaissement des cibles tensionnelles à moins de 140 mmHg.

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