Les temps forts des JASFGG 2017 – Partie 2

Thrombolyse et thrombectomie – Pr Sandrine Deltour (Paris)

L’AVC du sujet âgé est une urgence du fait des pronostics fonctionnel et vital engagés. Avant 2015, le seul traitement de référence pour la prise en charge d’un AVC à la phase aiguë était la thrombolyse intraveineuse par altéplase (Actilyse®). Depuis, des études ont été publiées sur les nouveaux thrombolytiques tels que ténectéplase [1]. La demi-vie plus longue du ténectéplase permet d’effectuer une thrombolyse prolongée sans avoir recours aux pousse-seringues électriques (PSE), comme c’était le cas avec l’altéplase.
La thrombolyse intraveineuse doit être administrée le plus tôt possible : dans les 4 h 30. Prendre en charge des patients ayant un AVC aigu dans les 90 premières minutes permet d’améliorer le pronostic fonctionnel et la survie sans séquelles. Mais, une fenêtre thérapeutique étroite, un taux de recanalisation faible et un risque hémorragique non négligeable limitent l’utilisation de ce traitement thrombolytique.
Une alternative à la thrombolyse pour la prise en charge de la phase précoce de l’AVC est la thrombectomie. Avant 2013, toutes les études publiées sur ce sujet étaient négatives. Depuis, l’amélioration de la technique de thrombectomie a permis d’obtenir des résultats prometteurs avec cinq études positives publiées en 2015. Le bénéfice de la thrombectomie dans les registres de vraie vie a été confirmé chez les sujets âgés [2].
L’efficacité à long terme des techniques endovasculaires dans la prise en charge de la phase précoce de l’AVC est démontrée par plusieurs études publiées récemment. Dans l’étude de Van de Berg et al., publiée en 2017, le bénéfice fonctionnel est confirmé à 2 ans chez 78 % des patients survivants [3]. Une autre étude de Da- valos et al. [4] confirme le bénéfice de la thrombectomie, sans surrisque de mortalité (23 versus 24 % dans le groupe contrôle) et montre une amélioration de la qualité de vie. Un registre prospectif observationnel a comparé deux groupes de patients (< 80 ans et > 80 ans) ayant bénéficié d’une thrombectomie. Aucune différence en termes d’effets secondaires ou de survie des patients n’a été constatée entre les deux groupes étudiés [5]. L’avenir de la prise en charge précoce des AVC promet une fenêtre thérapeutique plus large, avec l’apparition d’autres thrombolytiques et une meilleure sélection des patients à l’échelle individuelle avec accès rapide à l’imagerie.