La revue didactique en médecine gériatrique
 

JASFGG 2018 – Partie 1 – Symposium Bayer : AOD et prise en charge des patients en FA avec de multiples comorbidités

 

 

Sécurité d’utilisation dans la prévention des AVC chez les patients âgés et fragiles (cas clinique)

La prévalence de la fibrillation atriale (FA) augmente considérablement avec l’âge. Ce dernier est l’un des facteurs augmentant le plus le risque d’AVC ischémique dans la FA. Les AOD ont une efficacité comparable à celle des AVK et une meilleure sécurité d’utilisation (études de phase III et de « vie réelle »). Les AOD sont souvent sous-dosés chez le sujet âgé.

Bibliographie

Yao X, Shah ND, Sangaralingham LR et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2017 ; 69 : 2779-90.

Prise en charge des patients insuffisants rénaux : point de vue du néphrologue

Pour définir la maladie rénale chronique, il faut que l’une des anomalies suivantes persiste au moins 3 mois :
- Diminution du DFG : DFG < 60 ml/ min/1,73 m2.
- Protéinurie ou albuminurie.
- Hématurie : GR (globules rouges) > 10 mm3 ou 10 000 /ml (après avoir éliminé une cause urologique).
- Leucocyturie : GB (globules blancs) > 10 mm3 ou 10 000 /ml (en l’absence d’infection).
- Anomalie morphologique à l’échographie rénale.
Le phénomène de vieillissement physiologique consiste en la diminution du DFG de 1 ml/min/1,73 m2/an après 40 ans.
La maladie rénale chronique (MRC) est :
- Un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Le patient souffrant d’une MRC est à très haut risque cardiovasculaire.
- Un facteur de risque de thrombose artérielle, veineuse et d’AVC.
- Un facteur de risque hémorragique.

Comment évaluer la fonction rénale ?

- Quand le patient est en dialyse, le taux de la créatinine ne doit pas être pris en considération.
- Pour évaluer la fonction rénale, il faut utiliser la formule CKD-EPI.
- Pour évaluer la fonction rénale et adapter les traitements médicamenteux, il faut utiliser la formule CKD-EPI désindexée (utilisation de la surface corporelle individualisée, calculée pour chaque patient).
- Pour adapter certains médicaments, il faut évaluer la fonction rénale et calculer le DFG pour éviter des problèmes d’ordre médico-légal.
- L’évaluation de la fonction rénale est fondée sur la formule de Cockcroft et Gault publiée dans la revue Nephron en 1976.
La prévalence de la FA est très importante chez les patients porteurs de MRC. On considère que pour un stade de MRC inférieur au 5D, 8 à 18 % des patients âgés de moins de 70 ans sont en FA. Après 75 ans, ce pourcentage se situe entre 25 et 32 %. Pour la MRC au stade 5D, près de 12 % des malades ont un ATCD de FA. Cette arythmie multiplie par 66 le risque relatif de décès en cas de MRC. D’autre part, l’association FA et altération du DFG multiplie par 11,6 le risque d’insuffisance cardiaque, par 4,8 le risque d’un infarctus du myocarde, par 5,7 le risque d’insuffisance rénale chronique terminale et par 2,6 le risque de décès. Le passage en FA chez un patient ayant une insuffisance rénale chronique multiplie par deux le risque d’avoir un AVC. Pour mémoire, la protéinurie chronique augmente aussi le risque de passage en FA et le risque d’AVC.
L’utilisation des anticoagulants chez les patients porteurs d’une MRC n’est pas aisée, car, malgré une littérature abondante, nous ne disposons pas d’essais randomisés en double aveugle portant uniquement sur la population porteuse d’une MRC quel que soit le stade. Ces études sont observationnelles et pré-spécifiées ou post-hoc des études randomisées.

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