La revue didactique en médecine gériatrique

L’hypnose : l’adhésion par la communication

Introduction 

«  Soigner tout Homme, soigner tout l’Homme  »

Dans le contexte actuel, notre exercice médical présente un curieux paradoxe… En un temps où le médecin est à même de proposer des moyens de diagnostic et de traitement d’un niveau de performance tels qu’il n’en a jamais disposé, une large proportion des demandeurs de ces moyens se déclare insatisfaite de ses relations avec le monde médical. Le malaise des soignants, lui aussi, est de plus en plus grand et influence négativement la relation médecin-malade (surcharge de travail, principe de précaution, judiciarisation, manque de reconnaissance, salaire pas assez élevé…). D’après une étude de l’ordre infirmier d’octobre 2020 [1], 57 % des infirmiers estiment ne pas disposer du temps nécessaire pour prendre en charge les patients, 33 % déclarent qu’ils sont en situation d’épuisement professionnel, et 43 % ne savent pas s’ils seront toujours infirmiers dans 5 ans. La demande de soignants explose. 

En devenant une médecine technicienne, nous nous sommes laissés prendre au piège du tout scientifique et du “tout contrôle” et sommes devenus des “techniciens médicaux”, des “ingénieurs de santé”.

Dans ce contexte, nous voyons l’émergence des thérapies complémentaires. Ces thérapies ne doivent pas être vues comme une approche “solutionniste” ou comme une révolution de la médecine, mais comme une redécouverte de l’un de nos fondamentaux :  la relation humaine. L’humanisme n’est pas une vertu, mais permet l’essor de comportements favorables au recentrage de la relation et de la confiance entre thérapeute et patient (être empathique, respecter et surtout écouter, écouter et écouter encore).

Contrairement aux thérapies alternatives qui peuvent renvoyer à des pratiques se substituant à la médecine conventionnelle, l’hypnose trouve sa place en tant que thérapie complémentaire du traitement allopathique. Le quotidien de la médecine gériatrique est grevé de polymédication et d’iatrogénie poussant le soignant à chercher des solutions non médicamenteuses, mais aussi des solutions plus humaines et moins techniques. Ainsi, l’hypnose apparaît comme une évidente nécessité à la prise en charge gériatrique. Les publications Medline concernant l’hypnose clinique dépassent le nombre de 15 000, même si encore trop peu d’entre elles concernent la gériatrie et l’hypnose.

 

Hypnose en gériatrie 

L’hypnose, vers un autre regard ?

L’hypnose en gériatrie s’appuie sur :

• des preuves scientifiques satisfaisantes et une efficacité clinique fortement probable dans la prise en charge des troubles anxieux, comorbides de pathologies chroniques ;

• une efficacité modérée dans les syndromes dépressifs, une amélioration du vécu (anxiété) et une réduction de l’intensité douloureuse (en service d’hospitalisation, mais aussi en radiologie interventionnelle et en soins palliatifs)

• et plusieurs pistes sont en cours d’évaluation, en particulier les syndromes gériatriques (confusion, syndrome de désadaptation psycho­motrice, soutien de l’aidant et chez les patients déments).

Les différents retours d’expérience clinique confortent ainsi l’intérêt de l’hypnothérapie en gériatrie, mais une hypnothérapie qui se devra d’être encore plus créative et malléable pour répondre aux nombreuses modifications liées au vieillissement (perte auditive, trouble de l’attention, troubles cognitifs, handicap…) en adaptant ses outils au contexte et non l’inverse. L’utilisation de l’hypnose thérapeutique apparaît comme une évidente continuité en gériatrie, spécialité qui propose déjà une approche empreinte d’humanité, de bienveillance, d’écoute, en offrant une prise en charge globale en inter et transdisciplinarité. L’univers des soins en gériatrie est en lui-même un terreau propice à l’éclosion de l’hypnose.

 

De l’humilité, et du pragmatisme vers le lâcher prise

La gériatrie est une spécialité complexe où la frontière entre le vieillissement normal et pathologique est floue, une spécialité où le soignant se voit confronté à sa propre finitude et où l’espérance de vie des patients pris en charge est réduite. 

Comme nous le rappelle Mino [2], depuis l’après-guerre, nous concevons la médecine comme une activité avant tout curative, désignant les traitements s’attaquant au processus morbide avec une efficacité variable, définitive ou momentanée. La notion de faire contre la maladie est dominante ainsi que le suggèrent de nombreuses expressions archétypales : « il faut se battre », « la lutte », « l’arsenal thérapeutique »… Mais de nombreuses questions se posent sur notre engagement  thérapeutique : jusqu’où, comment, pour qui ? Nous avons dû aussi intégrer la iatrogénèse médicamenteuse comme un problème de santé publique majeur, certains ayant des effets indésirables, parfois plus graves que la maladie traitée. Nous avons dû surtout accepter que les deux visions du Care and Cure puissent s’articuler simultanément dans nos pratiques quotidiennes de soins, en étant confrontées à une double logique d’intervention : une thérapeutique et une d’accompagnement. Nous avons appris à soigner l’incurabilité. 

 

« La médecine gériatrique est ainsi un accompagnement. »

Le patient gériatrique est déjà au centre du soin

C’est l’univers gériatrique qui s’adapte au patient et non l’inverse. Nous sommes confrontés dans de nombreux cas, à ce que je qualifierais de “cas limite” ou “borderline” où la complexité interroge les limites du savoir médical et où nos actions techniques (diagnostiques et thérapeutiques) n’apportent pas de réponses satisfaisantes. Il nous faut donc investir la question du sens pour le patient et pour nous-même tout en restant éclairés par nos connaissances de chaque situation. En effet, certains patients atteints de maladies neurologiques aiguës ou dégénératives présentent à la fois des signes d’absence (arrêt des échanges verbaux et paraverbaux), mais aussi des signes de présence, certains sont des “spationautes” ayant la capacité de faire cohabiter souvenirs du passé et du présent, les corps sont fatigués, usés… 

Pour cela, la gériatrie doit endosser la fonction d’un secours afin de mieux ou moins mal vivre, pour permettre au patient de faire face et faire avec le mal, et non en faisant contre lui, en associant le patient en tant que personne. La métaphore belliciste oublie ainsi que les personnes ne se contentent pas de lutter “contre” leur maladie, mais qu’elles doivent avant tout “vivre avec”. La médecine gériatrique est un accompagnement. D’après Bioy, la posture de l’hypnothérapeute est aussi l’acceptation d’être dans un « non vouloir », un « non savoir », « neutre et simple », en permettant au patient d’être son propre thérapeute. 

En hypnose, il nous faut activer les propres ressources du patient, ce que nous avons développé dans nos travaux sur la résilience et la personne âgée [3]. 

 

L’univers gériatrique est un univers d‘association-dissociation permanent

Chaque thérapeute travaille dans un contexte différent : l’architecture du lieu, son histoire, les équipes, les patients… Il nous faut utiliser ce qui vient du contexte thérapeutique. Combien de jeunes internes ou de vieux PH se font cette réflexion « mais pourquoi n’est-ce pas comme dans les livres ? Pourquoi les signes cliniques d’une pathologie sont-ils souvent amoindris et trompeurs ? Pourquoi certains patients marchent avec une fracture du fémur engrenée au milieu des couloirs ? Pourquoi tant de souvenirs passés impactent sur le temps présent ? Pourquoi certains patients avec un organisme affaibli par l’accumulation de facteurs de risque et de pathologies sont-ils toujours debout et pleins de vie ? »

 

Dissociation

L’hypnose et la dissociation forment un couple solide. De façon générale, la dissociation peut être comprise comme un phénomène “auto-hypnotique”, c’est-à-dire un état de conscience modifié sans induction externe qui permet au sujet de se protéger dans les situations de tension auxquelles il ne peut plus faire face. Un tel processus diffère du fonctionnement normal sur le plan de la contrôlabilité tout en interférant avec lui. Nous pouvons décrire selon Fareng et al. trois types de dissociation [4] :

• la transe quotidienne spontanée, correspondant aux capacités naturelles d’absorption dont disposent les sujets. Cette dissociation normale recouvre la possibilité de se protéger d’une situation perçue comme menaçante en se coupant de ses sensations douloureuses ;

• la dissociation traumatique, processus de séparation mentale structurée affectant les perceptions, les émotions, la mémoire et l’identité qui sont normalement intégrées et accessibles à la conscience. Même si l’expérience reste accessible à la conscience, elle est perturbée au niveau de la qualité, de la relation à soi (dépersonnalisation…), ou du contrôle volontaire exercé (flash-backs). Par ailleurs, le sujet n’a pas de conscience réfléchie de ce processus ; 

• et la fragmentation du moi, le moi se trouve donc divisé, dissocié en deux.

Beaucoup de patients âgés atteints de pathologies neurodégénératives sont dissociés, en transe quotidienne spontanée ou post-traumatique avec des syndromes de répétition invalidants, régressions en âge, affranchissements des contraintes du réel, recours à l’imaginaire, distorsion temporelle, etc.  Nombre de patients, bien que présents physiquement, semblent ailleurs dans leurs souvenirs, absents de notre réalité et de notre présent. Les regards sont tournés vers une intériorité. Cela ressemble bien à une présence/absence, à une dissociation. Les techniques d’hypnose permettent de faire entrer en résonnance nos deux mondes.

 

Apport de l’hypnose

Dès lors, dans cet univers déjà habitué à ce mouvement permanent entre association, dissociation, ré-association, est-ce si étonnant que l’hypnose trouve sa place ?

Afin de vous permettre d’évaluer l’intérêt de l’apport de l’hypnose en gériatrie, nous vous proposons d’assister à différents types de séance d’hypnose. Une consultation d’hypnose utilise la structure classique de toute consultation médicale : anamnèse, examen clinique, diagnostic, prescription thérapeutique, suivi et évaluation. Afin d’éviter tout mésusage et suivant la charte éthique de l’Institut français d’hypnose (IFH) « l’hypnopraticien limitera son usage clinique et scientifique aux aires de compétences que lui reconnaît légalement sa profession. Lorsque le patient présente un symptôme qui peut être amélioré par un traitement plus efficace que l’hypnose, nous prescrivons alors ce traitement et si le patient présente un problème qui n’est pas de notre compétence médicale, nous l’adressons au spécialiste concerné. » [5]

 

Séances d’hypnose

Douleur induite par les soins et hypno-analgésie 

Contexte

Mme G. Mal., 83  ans, est hospitalisée pour pneumopathie, elle n’a pas de troubles cognitifs. Elle présente une escarre du talon droit au stade  3. Les soins d’escarre sont faits avec utilisation de MEOPA et de morphine, mais ils restent douloureux pour la patiente qui présente également une somnolence post-soins. Après plusieurs échecs d’augmentation et de changement de morphinique, une proposition de soins sous hypnose est proposée par l’équipe et acceptée par la patiente. 

L’hypnopraticien vient se présenter le jour même. Pour reprendre Jean Becchio, « nous découvrons un patient qui est un “étranger” pour nous et pour lequel nous sommes aussi une personne “étrangère” ». 

Notre premier objectif consiste donc à gommer cette “étrangeté” qui altère la communication. Pour cela, nous appliquons une technique, l’harmonisation, qui permet, en moins de 5 minutes, de créer un lien de familiarité, base solide du bon déroulement de la consultation. Cette technique est fondée sur l’activation des neurones miroirs grâce à l’utilisation particulière du langage verbal et corporel. Technique facile à apprendre et qui devrait d’ailleurs être enseignée à tous les étudiants en médecine. Notre interrogatoire ne porte pas sur le symptôme lors de l’anamnèse ; nous essayons, paradoxalement, d’oublier le patient pour découvrir l’Homme : où est-il né, où vit-il, quels furent ses métiers, ses distractions préférées, ses lectures, sa spiritualité, son entourage… ? C’est lors de cette anamnèse que nous prenons la décision d’utiliser ou de ne pas utiliser l’hypnose. Les douleurs chroniques ou induites sont un motif de consultation très fréquent en gériatrie. 

 

Examen clinique

Mme G. Mal présente des douleurs intenses lors des soins qu’elle évalue à 7 sur une échelle de 10, elle n’est pas sujette aux douleurs en dehors des soins. Elle bénéficie de 5 mg de morphine en sous-cutané une heure avant les soins.

 

Temps diagnostic

C’est le moment important de la séance où la patiente fixe son objectif : elle souhaite que les soins soient moins douloureux. Nous fixons avec elle un objectif antalgique, soit un score de 2 sur 10 à l’échelle visuelle analogique (EVA). Nous choisissons alors de pratiquer une hypno­analgésie à l’aide de la technique dite du stylo magique. Cet outil permet de remplacer la sensation douloureuse par une autre sensation en diffusant un produit de protection avec fixation. Ce stylo physique est supposé injecter un produit lui aussi magique et imaginaire (renforcé par les canaux sensoriels ou VAKOG) qui diffusera à l’endroit souhaité. 

 

« Les autres séances en service permettent un sevrage progressif et complet de la morphine. »

Prescription thérapeutique

C’est le temps de la première séance classique d’hypnose. La patiente est couchée dans son lit, les infirmières ont préparé le matériel nécessaire ; le MEOPA n’est pas utilisé, mais une prémédication par morphinique est effectuée. 

L’hypnopraticien s’installe à la tête, une induction visuelle et kinesthésique est effectuée avec une catalepsie du bras. Mme G. Mal ferme rapidement les yeux, sa respiration est calme. Lorsque nous voyons apparaître des signes cliniques d’activation de ce processus (les indices minimaux de transe active), nous introduisons nos “médicaments”. Quand elle a choisi le bon moment, le stylo est positionné sur la jambe droite, l’injection du produit magique a lieu. Le produit “bleu et frais” diffuse à son rythme jusqu’à protéger la jambe et le talon. Sa jambe est protégée, ne laissant passer que quelques sensations agréables, picotements, chatouilles (qui permettront une ratification au moment du soin).

Les infirmiers font alors le soin et nettoient la plaie du talon, scarification, pansement, bandage. Mme G. Mal est totalement détendue, les soins se passent tranquillement. Fin de la première séance.

Les autres séances en service permettent un sevrage progressif et complet de la morphine, les inductions sont rapides et permettent de faire diffuser le produit magique que nous transformons en produit à libération prolongée, et des techniques d’autohypnose sont apprises à la patiente. Les soins sont faits dans le plus grand confort de la patiente et des soignants et chaque sortie de transe est marquée par un large sourire. Ainsi, la cicatrisation avance progressivement et un transfert de la patiente est effectué en centre de rééducation (SSR).

Une dizaine de jours plus tard, l’infirmière du SSR appelle dans le service pour savoir quel est le produit bleu que nous avons injecté au pli de l’aine car la patiente va bien, mais trouve que les effets s’estompent. Nous avions omis de prévenir la structure d’aval… Un soignant formé c’est bien, mais une équipe avertie et formée, c’est encore mieux ! Une nouvelle séance d’apprentissage d’autohypnose pour la patiente sera nécessaire. 

 

Soins palliatifs et accompagnement 

Contexte

Mme C. Auvin, 93 ans, consulte aux urgences pour syndrome occlusif  sur une tumeur de la charnière recto­sigmoïdienne. Elle est veuve, son mari est décédé sur la table opératoire lors d’un pontage coronarien il y a plus de 20 ans, et vit en institution depuis un an. Elle ne présente aucun trouble cognitif, mais une altération modérée de l’état général avec perte de poids. La patiente est rencontrée dès son arrivée aux urgences, elle ne souhaite pas d’hospitalisation ni de traitement curatif. Compte tenu des symptômes digestifs et après entretien, elle accepte d’être hospitalisée en court séjour gériatrique. Un staff médico-chirurgical est effectué avec RCP qui valide la prise en charge palliative compte tenu de son refus de chirurgie ou d’endoprothèse.

L’évolution dans le service est marquée par une reprise de quelques gaz. Pendant 10 jours, Mme C. Auvin bénéficie d’une alimentation plaisir et de petites doses de morphine 10  mg/jour au pousse-seringue électrique (PSE) sont prescrites. En raison d’une dégradation somatique progressive, Mme C. Auvin nous demande une sédation terminale. Après discussion collégiale et prise en charge par l’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), la patiente présentant des syndromes réfractaires douloureux, une sédation est actée.

En soins palliatifs, comme dans les maladies neurodégénératives, peu de patients peuvent pratiquer l’auto-hypnose, une présence professionnelle bienveillante est souvent nécessaire à l’entrée en état hypnotique et « le professionnel devient l’ancrage » [6]. Mme C. Auvin demande que le médecin-chef du service qui l’a accueillie à son entrée pratique la sédation sans la présence de sa famille le lendemain. 

Elle ne sait pas que le médecin est aussi hypnopraticien, l’alliance est déjà présente. Une première séance d’hypnose informelle commence avec une prescription de tâche pour le lendemain.

Patiente : « Demain, quand vous viendrez, je sais que vous apporterez la mort.

Hypnopraticien : Oui, mais nous la rendrons belle et confortable, comme vous l’avez décidé.  

Patiente : Oui, comme je l’ai décidé.

Hypnopraticien : Par contre, je vais avoir besoin de vous, car j’aurais aimé que nous nous racontions chacun une histoire merveilleuse, vous commencerez à me raconter la vôtre et je vous raconterai la mienne.

Patiente : Oui, cela serait une bonne idée, je vais réfléchir à une belle histoire. »

Au petit matin, elle m’accueille avec un large sourire et dit : « J’ai bien dormi me dit-elle, tellement bien que je n’ai pas trouvé d’histoire à vous raconter. C’est vous qui devrez m’en raconter une. » 

La recherche d’une safe place, du saupoudrage est effectuée, mais sans succès. « Ce que je veux, c’est pouvoir m’endormir, peu importe le lieu. » La thématique choisie sera donc une action : le sommeil. L’heure de la sédation a été fixée avec la patiente en accord avec la famille en début d’après-midi. Le matin, la psychologue des soins palliatifs vient rencontrer la patiente et la famille. Lors de son debriefing, elle me raconte que la patiente lui a beaucoup parlé de cuisine et en particulier de « coq au vin que l’on prépare déjà là-haut pour elle ». L’accompagnement vient de prendre des saveurs de cuisine… Il en découle une posture éthique du soignant qui « ne sait rien, ne veut rien et n’attend rien. Cette posture est aidante pour le patient, lui offrant toutes les libertés de se traiter » [7].

L’hypnopraticien entre dans la chambre : « Humm ça sent bon ! On sent encore les odeurs de coq au vin, je ne savais pas que vous cuisiniez. » La patiente répond « Oui c’est vrai, je les sens aussi… mais je veux m’endormir dans mon sommeil. »

La sédation a lieu entre métaphore culinaire, travail sur la respiration, et action de sommeil.

Hypnopraticien : « Inspirez, sentez ses effluves, laissez vos paupières se fermer tranquillement… Sentez votre corps se détendre, encore davantage. Très bien. Et peut-être qu’en laissant le coq au vin mijoter vous pouvez vous allonger, vous reposer comme dans un somme. Très bien. Et dormez paisiblement, dormez en toute confiance, très relaxée. Profondément, profondément endormie. Stabilisez ce sommeil. Continuez de dormir plus profondément et encore plus profondément.  Et continuez de dormir très profondément… »

 

Lectures conseillées 

• Virot Claude et Bernard Franck. Hypnose, douleurs aiguës et anesthésie. Édition Arnette, 2018. 2e édition. 371 p. Collection verte. ISBN 978-2-7184-1508-6.

• Bioy Antoine, Célestin-Lhopiteau, Wood Chantal. Hypnose. Édition Dunod, 2020. 3e édition. 368 p. Aide-mémoire. ISBN 2100746073

 

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.

Bibliographie

1. Actualités. In Ordre national des infirmiers.   ONI [en ligne]. ONI, [consulté  le 16 mars 2021].  Disponible sur : www.ordre-infirmiers.fr/actualites-presse/articles/covid19-alerte-situation-infirmiere.html%20consulté%20le%2008.03.2021.
2. Mino JC. Cure et care, indissociablement. In Claire Marin et Frédéric Worms. À quel soin se fier ? Conversations avec Winnicott. Sous la direction de Claire Marin et Frédéric Worms. PUF, 2015. pp. 71-79. Questions de soin. ISBN 9782130631453

3. Cyrulnik B, Ploton L. Résilience et personne âgée. Sous la direction de Cyrulnik Boris et Ploton Louis. Odile Jacob, 2014. 296 p.  ISBN 2738130771

4. Fareng M, Plagnol A. Dissociation et syndromes traumatiques : apports actuels de l’hypnose. PSN 2014 ; 12 : 29-46.

5. Charte éthique. In IFH. IFH [en ligne]. IFH [consulté le 1er mars 2021]. Disponible sur : www.hypnose.fr/ifh/charte_ethique/.

6. Floccia M et al. Hypnose en pratiques gériatriques. Sous la direction de Floccia M. Édition Dunod, 2020. 320 p. Psychothérapies. ISBN 2100776223

7. Belouriez G. Hypnose au cœur du soin palliatif : réflexions autour d’une posture éthique. Rev prat med gen 2017 ; 31 : 32-3.