Syndrome confusionnel chez un patient de 90 ans : attention à ne pas tomber dans le piège de la démence…

Nous rapportons le cas d’un patient de 90 ans aux lourds antécédents cardiovasculaires présentant d’importants troubles du comportement et de l’orientation.

Cas clinique

Présentation du cas

M. X., 90 ans, est admis au service d’accueil des urgences (SAU) pour chute. C’est son premier passage dans notre centre hospitalier. Il vit chez ses enfants depuis 1 mois en raison d’un comportement inadapté. Ce patient a des antécédents de diabète non
insulino-dépendant, d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie, de triple pontage coronarien et de perforation intestinale post-traumatique. Son traitement associe un antidiabétique oral (Novonorm®), un inhibiteur de l’enzyme de conversion (Coversyl®), un hypolipémiant (Tahor®), un antiagrégant plaquettaire (Duoplavin®), un antivertigineux (Serc®), un antispasmodique urinaire (Ceris®) et un bêtabloquant (Bisoprolol®).
L’examen initial note un amaigrissement, un aspect de déshydratation, une confusion et des troubles du comportement. Le bilan biologique est en faveur d’une rhabdomyolyse (CPK à 1 661) et d’une insuffisance rénale fonctionnelle (créatinine à 121 µmol/l et urée à 16,5 mmol/l). Une hyponatrémie à 133 mmol/l est retrouvée. La kaliémie est normale. Le patient est admis en service de médecine où une réhydratation est entreprise.

Durant l’hospitalisation, les signes prédominants sont des troubles du comportement évocateurs d’un syndrome frontal, une importante désorientation temporelle et spatiale et des hallucinations. Le patient reprend la marche avec un déambulateur. Devant ces troubles, une démence vasculaire est évoquée, et le patient est transféré en court séjour gériatrique, après avis gériatrique.

La démence vasculaire réfutée à l’anamnèse

En interrogeant la famille, il s’avère que le patient était encore autonome à domicile il y a
1 mois. Ses enfants ont commencé à constater des troubles mnésiques depuis seulement 3 mois.
Les signes ont débuté par des mouvements anormaux et une apraxie. Une IRM réalisée récemment montre une atrophie cortico sous-corticale et quelques hypersignaux vasculaires sans leucoencéphalopathie importante. Ses enfants décrivent par ailleurs la survenue de troubles digestifs (diarrhées et vomissements) depuis 3 semaines. L’état clinique du patient s’est dégradé rapidement, car quelques jours avant l’hospitalisation, il pouvait encore se rendre au restaurant avec ses enfants. Devant ce tableau aigu et l’absence d’antécédent de démence vasculaire connue chez ce patient, le diagnostic de syndrome confusionnel est retenu. Un bilan étiologique est pratiqué.